神木医改非神话

柳华文

在应对国际金融危机的大背景下，中国各级政府关注民生并不断出台扩大内需和强化民生保障的措施，社会百姓对此也充满期待。不过，拥有37.8万人口的陕西省神木县出台的“全民免费医疗”制度着实让人意想不到。

神木县是一个煤炭大县，县域经济综合实力目前位列全国第92位、陕西省第1位。该县从今年3月1日起实行“全民免费医疗”制度，参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的居民约占全部居民的95％，实行门诊医疗卡和住院报销制。实行这项政策的定点医疗机构包括了神木县境内及县境外的医院及药店。境内有7家县级医院、5家县级药店和21家乡镇卫生院，县境外有6所北京医院、5所省级医院和5所市级医院。

全民医疗在很多发达国家和发展中国家实行，并成为一个世界性的趋势。不同国家所实行的全民医疗各有不同，但相同的是，政府行为的目标都放在尽可能扩大覆盖面和设置最低的标准来扩大医疗的可及性。

在作为发展中国家和人口大国的中国，在城乡二元结构根深蒂固、深刻影响了农村和城市居民工作和生活的现今，这是令人惊叹甚至质疑的举动。神木县政府看似激进的举措是否是一个并不现实的神话，它敢为天下先，又揭示了怎样的社会发展趋势?

神木医改凸显公民健康权

健康权是公民的基本人权，我国《宪法》以及我国政府批准的联合国《经济、社会和文化权利国际公约》对此都有专门的规定。可是健康的保障却并非易事，它是一项可以做得更好、却不可能做得最好的任务，需要长期不懈的努力。

首先，政府必须具有保障健康权的强烈的政治意愿。我们追求的发展不仅仅是经济发展，更重要的是社会的发展，尤其是人的发展。政府不能简单地盯着GDP数字和指标，而忽视社会进步、人与环境的可持续发展。神木县政府能够在百姓医疗保障方面做出巨大的财政投入，凸显了以人为本的政治诉求。

其次，人口覆盖面和保障水平是政府保障健康权的决策重点。神木县政府的新政策几乎覆盖了所有居民，做到了广覆盖，率先拆除了城乡之间因为户籍制度产生的权利享有上的不平等，让农民获得了与城里人一样的卫生医疗待遇。难能可贵的是，广覆盖并没有意味着低水平。从报销起付点相对较低，报销上限相对较高，而且允许到当地和外地较高水平的医疗机构就医的情况来看，其保障水平相当之高。

第三，政策出台的及时性值得称道。从神木县政府的实践来看，它没有因为国家、省、地级市等上级政府和部门没有更高的要求就不思进取；没有老生常谈地借口“条件还不成熟”、“需要进一步调查和研究”等，拖延新举措的通过和实施。它响应了中央政府的方针和政策，关注民生，特别是着手实现与公民生命权和健康权密切相关的获得医疗的权利。考虑到全国其他地区并没有类似做法，而且又必然会面临来自媒体和社会乃至有可能出现的来自上级政府或者官员的质疑和压力，神木县政府显示出莫大的勇气，表现出时不我待的精神。

在法理上，国内外的许多学者都认为包括健康权在内的经济、社会和文化权利是需要逐渐创造条件、渐进实施和实现的。但是，这种理解特别容易产生误导，常常为因循守旧和三心二意提供借口。条件是否具备如何评价?当决策中出现目标选择方面的矛盾时孰轻孰重怎样衡量?如何证明政府是否已经尽到了最大努力、实现了最大可能?这些都是需要关注的问题。

想一想那些因穷致病、因病致穷、处于病痛折磨之中却又不能获得应有或者足够医疗待遇的人，面对他们，我们怎能忍心让

世界各地的全民免费医疗

从世界各国来看，实行全民免费医疗的国家不仅包括英国、瑞典、丹麦等欧洲发达国家，也包括印度、巴西、古巴等发展中国家。

英国1948年，英国政府正式颁布《国家卫生服务法》，构建国家医疗服务体系，对所有医疗卫生机构实行国有化。政府以税收支付全民的医疗费用。整个国家医疗体系可以分为三级：社区基本护理机构、地区医院和教学医院。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。

西班牙从1978年起，西班牙的医疗体系经历了一个由原先的以社会保险为基础的体系转向国家卫生服务体系的过程。到1999年，社会保险体系完全被国家卫生体系所取代，公共卫生经费中政府负担的比例达到98‰医疗服务的提供除了公立医院之外，还有约15％～20％的醫院服务属于公办私立性质，政府通过“合同承包”将服务转交这些公办私立医院。

巴西拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主，个人医疗保险为辅的医疗制度。实行“分区分级”的治疗原则，居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。

印度与发达国家不同，印度为人口众多的发展中国家实行全民免费医疗提供了一个样本，据2008年世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示，印度在全世界居第43位，居发展中国家前列。为方便人们看病，印度政府建立了覆盖全国的各级公益性公立医院以及社区卫生中心，保证国民享有最基本的医疗保障。他们再等等，等条件更提高，制度再完善，再享有相应的权利?

在质疑与肯定中前瞻

从现有的实践来看，神木县的全民免费医疗制度是比较成功的。仅就资金保障而言，去年神木县的地方财政收入72.27亿元，用于医疗支出仅仅1个多亿，今年三、四月一共报销医疗费2230多万元，较政府预期26000万元～3000万元为少。而当地百姓、尤其是那些过去难以享有公共卫生服务的农民非常满意——这一点是非常重要的。

有的媒体质疑说，神木县政府的这一制度也要求个人支付—定比例的费用，因此并非全民免费，是虚假的，是玩“文字秀”。根据该制度，个人全年住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上部分，在每人每年累计报销费用不超过30万元的情况下予以全额报销。其实，这已经是合理的制度安排，因为即使像挪威那样著名的福利国家，个人也并非分文不掏地被报销所有医疗费用。

正如神木县政府所预期的，作为一项新的制度，一经实施，就出现了许多问题。比如，有的个人倾向于过度医疗，有的医院倾向于过度治疗。这些个人和单位都要占国家的便宜。因为配套措施的不够，定点医院的选择导致非定点医院难以发挥作用、发展面临困境等。但是，即使如此，瑕不掩瑜，这些问题不能否定整个制度的先进性。

如何进一步发展和提高，需要当地政府立足县情和民意，科学决策。被舆论推向风口浪尖的神木医改现在备受瞩目，各界的肯定或者批评，意见或者建议，国内甚至国际的学理解释和经验，都可以用作参考。

神木县医改在今后还有很长的路要走。可以预见，其制度性完善还有一个过程。而针对舆论普遍关注的患者过度医疗和医院开大处方问题，神木县卫生局最近印发了《神木县全民免费医疗医药费用控制的规定(试行)》。据此规定，自6月1日起，凡在每月检查中，每项控制指标超出规定最多的前三家医院将受到处罚。该县卫生局副局长、全民免费医疗办主任郭永田坦承，的确有问题存在，今后也还会出现新的问题，但都还是个别现象，对于这些问题，神木县，正在逐步加以解决。

期待神木“神话”延展

相比全国和其他地方的做法，神木县的做法比较“突兀”，好像是走了极端，因此，用激进来形容并不为过。但是，现在的实践证明，它并非“乌托邦”式的神话。

我特别要强调的是，医疗保障非常重要，但还不是健康权的全部。就健康权自身来说，政府还应该高度重视疾病预防、健康教育等方面的工作，全面促进民生，实现经济与社会的可持续发展。

我还希望看到，该县能够统筹安排，在教育(该县在几年前就开始实行12年免费教育)、环境保护(该县林草覆盖率达到46.3％)和经济与社会的可持续发展方面继续增加投入并开展制度创新。我注意到，今年3月31日，神木县委常委、副县长高小明，因违规违纪被榆林市纪检委立案调查，这是截至目前神术县最高级别官员被“双规”，涉案人员之一的神木县财政局局长也一并被“双规”。反腐倡廉，这同样是健康发展的应有之义。

我们不是说，全民性和免费性就是先进性，我们强调的是神木县政府表现出来的关注民生的政治意愿，以及根据富足的财政力量做出的及时、平等的制度性安排。我们希望，神木全民免费医疗的首创之举，不是昙花一现，而是以此为切人点，全面推进和谐社会的建设。