腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剥除手术体会

牛　娟

[摘要] 目的 探讨卵巢成熟畸胎瘤腹腔镜下剥除术的手术技巧。方法 2005年3月～2008年6月在我院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔镜下剥除术56例，术中用单级电凝在卵巢表面稍薄处切开长约1～2cm，用分离钳沿切口撕开包膜，轻轻分离包膜与瘤体。如发生瘤体破裂，立即吸除溢出囊外的组织。结果 无1例中转进腹，术中瘤体破裂20例；取出瘤体后盆腔冲洗液中，26例发现了少量油滴，无毛发和块状脂肪。42例患者随访，术后3～6个月B超检查卵巢结构及排卵正常，女性激素正常，术后月经恢复正常无月经紊乱。结论 术中轻柔操作，尽量减少电凝，保护卵巢功能，避免瘤体破裂，切下的成熟畸胎瘤装入标本袋中，可减少肿瘤内容物对腹腔的污染。

[关键词] 腹腔镜；畸胎瘤；剥除

[中图分类号] R711.75[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-163-02

腹腔镜已成为治疗直径<10cm的卵巢成熟畸胎瘤的常用手术方式。我院于2005年3月~2008年6月行卵巢畸胎瘤腹腔镜下剥除术56例，现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

56例患者年龄17～36岁。术前经超声检查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像学特点，肿瘤直径2～10cm，其中6例为双侧性。血CA125、AFP均正常，CA199正常或稍偏高。术前排除畸胎瘤恶变可能，既往又有腹部手术史者8例。所有患者无腹腔镜手术禁忌证。

1.2手术方法

采用全麻+静脉麻醉，病人仰卧位，脐孔旁左右侧分别用巾钳向上提起腹壁，脐孔下缘弧形切开皮肤1.0～1.2cm，气腹针于皮肤划开处90°穿刺进腹腔，确认进腹后连接自动CO2气腹机，气腹成功后，拔出气腹针，于穿刺点90°放入直径10mm鞘卡，取出管芯，连接自动CO2气腹机，置腹腔镜镜体，打开冷光源，探查各脏器，病人头低脚高位，暴露盆腔脏器，于左右下腹部分别在腹腔镜监视下透光避开腹壁血管，进行第二，三鞘卡穿刺（直径一般5mm，需要时10mm），去除管芯，用单极电凝在卵巢门对侧、卵巢表面稍薄处，沿卵巢横轴方向点切开1～2cm的小口，深达肿瘤囊壁前。

用分离钳夹持切口两侧缘向外牵拉，钝性撕开包膜，轻压瘤体，逐渐分离肿瘤包膜，于较粗血管，用薄剪电凝后剪开，剥出瘤体装入标本袋。若在剥离过程中瘤体破裂，立即用吸管吸除自破口外溢组织，剥除肿瘤放入标本袋如果卵巢被畸胎瘤组织污染，立即冲洗卵巢，冲洗液流入标本袋，剩余卵巢组织电凝止血必要时2-0可吸收线缝合重建卵巢组织，自脐部或扩大下腹穿刺口提出标本袋，在袋内剪开肿瘤用塑料吸管吸除脂肪组织，弯血管钳取出固体成分，取出标本袋，用温热生理盐水反复冲洗盆腹腔及鞘卡穿刺口。术中抗生素应用，术后应用2d。

1.3随访

随访时间3个月～1年。B超监测排卵检查卵巢结构、患者月经恢复情况。

2结果

56例患者无一例中转开腹，手术时间平均64.5min，其中完整剥除36例，术中破裂20例，术后病理均为卵巢成熟型囊性畸胎瘤。所有患者24h后拔除导尿管恢复饮食，所有患者均无皮下气肿，无切口感染，无化学性腹膜炎。

在冲洗盆腔时，28例冲洗液中可见少量油滴，所有病例冲洗液未见毛发和脂肪组织，42例患者随访，术后3～6个月B超检查卵巢结构及排卵正常，女性激素正常，术后月经恢复正常无月经紊乱。

3讨论

成熟畸胎瘤又称皮样囊肿，良性卵巢肿瘤，发生于任何年龄，以20～40岁居多，多为单侧，双侧占10％～17%[1]。对这些病人要考虑术后卵巢功能恢复及生育问题，减少盆腔污染及粘连，腹腔镜手术是治疗良性卵巢肿瘤的首选手术方式[2]。快捷、微创、美观等特点为妇科医生和患者广泛接受和推崇，虽然腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除不再是困难手术，但如何尽量避免过度电凝对卵巢功能损害，避免术中瘤体破裂和减少肿瘤内容物溢漏仍是值得重视的问题。

3.1保护卵巢功能

卵巢手术有诱发卵巢早衰的远期并发症可能，对尚未生育及年轻患者，术中尽量减少对卵巢电凝，尤其是卵巢门部位，尽量保留肉眼可见卵巢皮质，局部留置防粘连膜或蛋白凝胶，即有利止血又防粘连，最大限度为术后卵巢功能恢复，创造条件[3]。

3.2避免瘤体破裂

选择卵巢皮质较薄处为切开部位，较厚处切开易损伤卵巢，而且由于不易估计囊壁所在深度而易切破囊壁，切开时点状切开，各切开点连成1～2cm的切开线，这样容易掌握切开深度，即使破裂也是点状破裂，一般不会引起大量肿瘤内容物外溢[4]。分离和剥除囊肿时必须细致耐心操作，虽然费时但对防止囊肿破裂非常重要。

分离包膜与瘤体可采用钝、锐结合的方式。沿卵巢切口钝性撕开包膜，可减少损伤血管，视野清楚。在轻压瘤体分离过程中，如遇较粗血管，可用薄剪电凝后剪开，只要准确，少量多次地剪开，则不会弄破囊壁。

3.3防止肿瘤内容物溢漏

一旦发生瘤体破裂，立即用吸管吸除自破裂口溢出的内容物，避免钳夹破口，避免取出破口处的毛发和固体脂肪，否则会造成更多的溢漏，若肿瘤破裂，提前放置于卵巢下方标本袋起很重要作用，可防止溢漏物流入腹腔。

本组患者中20例发生肿瘤破裂，盆腔冲洗液中只有少量油滴，无块状脂肪和毛发。另8例未破裂者的盆腔冲洗液也发现少量油滴，可能与囊壁较薄而且与包膜紧密粘连，分离中少量脂肪渗出所至。

取出标本方法多种，概括如下：（1）通过扩大腹部切口取出[5]。（2）在腹腔标本袋内剪开已剥离的囊肿，吸除液体，取出有形成分，再取出标本袋[6]。（3）穿刺吸除囊液，将缩小的卵巢牵出体外，剥离囊肿[7]。（4）穿刺囊肿注入热盐水并吸出囊液，剥离囊肿置入乳胶手套内再经穿刺口取出[8]。（5）将已剥离的囊肿置入标本袋，把标本袋边缘经穿刺口提出腹腔外，在袋内剪开囊肿，吸除脂肪，再取出其它有形成分。我们多采用最后一种方法。肿瘤较小且不含骨骼和牙齿的标本可由脐部穿刺口取出。取标本时注意拉紧标本袋，贴紧腹壁防皮下气肿，遇较大骨骼则扩大切口，防止标本袋破裂。

腹腔镜手术开展初期，卵巢畸胎瘤被视为腹腔镜手术禁忌证，主要原因是畸胎瘤内容物流入腹腔可引起化学性腹膜炎，近年临床验证表明镜下手术是安全有效的，即使畸胎瘤术中破裂内容物外溢，也可以反复腹腔冲洗并不影响术后病率[9-11]。预防术后化学性腹膜炎的发生是提高畸胎瘤手术质量关键，反复冲洗手术结束用温热生理盐水3000～4000mL冲洗盆腹腔及鞘卡穿刺口，本组无一例发生化学性腹膜炎。

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（收稿日期：2008-12-12）