甲流疫苗，打还是不打？

贺莉丹

北京协和医学院公共卫生学院院长、流行病学教授黄建始强调,“说疫苗绝对安全是绝对误导。世界上目前还没有绝对安全的疫苗,疫苗不是万灵的”。他解释,所有的医疗行为都是“两害相权取其轻”,疫苗接种也是如此,“即使是接种了疫苗,也不是万事大吉了”。

对于中国普通民众而言,记忆开始跟SARS期间对接。

在北京、上海、广州的商场和地铁中,人流涌动,常常可见戴着口罩的脸孔浮现于疾行的人群中。在许多公共视频中,甲型H1N1流感的最新疫情滚动播出,国家与地方级CDC的工作人员空前地忙碌,他们苦口婆心地向民众讲述接种甲流疫苗的各种注意事项,这些画面被反复播放。

在中国的一些省市,一些学校已经开始陆续停课,学校,已经被认为是暴发聚集性甲型H1N1流感疫情的主要场所。而大大小小的医院,簇拥着发烧、感冒的病人。发现发烧赶紧上医院、必要的自我隔离、近乎强制性地清洁双手……这些都被医生们谆谆告诫为必要与有效的应对甲型H1N1流感的方法。

“疫苗能对人群起到最为有效的保护效果”

在今年“十一”之前,中国内地就开始对人群分批接种疫苗。美国、日本、英国等国,皆如此,旨在控制第二波甲流疫情的蔓延。

虽然中国卫生部宣称,中国的甲流疫苗的接种坚持的原则是“知情、自愿、免费”,但是部分人士对于接种疫苗持观望态度,其中包括一些忧心忡忡的孩子家长。

对于疫苗的安全性问题,在美国,同样也引起了关注与争议,一些人对此亦持观望态度。10月底的数据表明,在纽约市,只有大约30%的家长签字同意孩子接种甲型H1N1流感疫苗。

今年6月8日,由美国疾病预防控制中心和英国生物制品检定所提供的,为世界卫生组织认定的甲型H1N1流感疫苗毒株运抵疫苗研发和生产企业北京科兴,北京科兴拿到毒株后迅速启动毒株种子批制备工作。

从获得毒株到通过审批,中国的甲型H1N1流感疫苗仅用了87天,刷新了世界疫苗史上的纪录。7月21日中午,中國卫生部部长陈竺接种了第一针用于临床研究的试验疫苗。次日,北京、江苏等地志愿者大规模接种开始。

江苏当地疾控中心甚至在一个星期内就在泰州农村招募到了2200名志愿者,参与疫苗生产企业华兰生物所生产的甲流疫苗临床试验。在这场全民关注的公共危机面前,来自行政力量的支持,让疫苗生产企业一路“绿灯”。

中国疾病预防控制中心科技处处长董小平研究员参加了对中国内地流感疫苗生产企业的评审过程。在接受《新民周刊》记者采访时,董小平研究员表示,中国甲型H1N1流感疫苗的安全性是“经过严格评价的”,中国已经完成了13000名志愿者的正规临床实验,人群覆盖从3岁到78岁,“这在世界上是很大规模了。中国的甲型H1N1流感毒株都是从WHO的3P实验室拿出来的,中国甲型H1N1流感疫苗的生产工艺完全是季节性流感疫苗的生产工艺,只是换了一个毒株而已,流感疫苗的生产又是经过了50多年的摸索,这是一种很成熟的技术,流感疫苗的生产工艺目前大部分都用的是鸡胚生产,不能说它的生产工艺跟美国、欧洲厂家完全一样,但整个不会有太大的差别”。

董小平强调,中国甲型H1N1流感疫苗的标准是按照季节性流感疫苗的标准评判,其安全性经过国家SFDA(国家食品药品监督管理局)组织了大量的专家进行严格评审,“我们整个评价下来,中国的这个疫苗应该是很安全的”。

在他看来,疫苗能对人群起到最为有效的保护效果,“对于这么大的甲流疫情的预防,对于个人、群体的保护,现在还没有看到比疫苗更加有效的方法”,因此他建议,“如果有可能接种疫苗,当然是接种,这不仅仅对自己好,对于公众、公共卫生也有好处”。

疫苗的安全性,倍受关注。董小平也认为,“老百姓的担忧是可以理解的,特别是体现在小孩上头,这回我们的疫苗接种也是本着知情、自愿的原则”。

包括中国疾病预防控制中心(CDC)流行病学首席科学家曾光在内的一些科学家认为,接种疫苗利大于弊,曾光更是声称,如果现在不接种甲型H1N1流感疫苗,“可能后患无穷”。但是依然有一些科学家对于接种疫苗持审慎的保留态度。

10月22日,广州呼吸疾病研究所所长、中国工程院院士钟南山在广东东莞召开的一次论坛中公开表示,国产的甲流疫苗相对安全,但目前仍不宜进行全民接种,大规模接种要慎重。他也建议,在大量接种疫苗之前,最好先进行一些试点。

香港大学微生物学系教授管轶也曾对中国甲流疫苗的不良反应表达关切,“中国内地疫苗的的标准和国外的标准有较大距离,而且现在又是加班加点地赶工抢时间……”

“第一,我没直接参加讨论这个疫苗的质量问题,他们也没告诉我任何资料;第二,我从来没有见过一例接种这个疫苗的不良反应病人。我曾经在媒体上表示过对国内甲流疫苗的担心,这是基于我知道,在这个pandemic(大流感)暴发之前,中国疫苗质量控制的国标跟国外有一定距离,我就打一个questionmark(疑问号)。至于现在有没有改国标,我不知道”,近日,管轶在接受《新民周刊》记者采访时表示。

“说疫苗绝对安全是绝对误导”

对于个体而言,“要不要打甲流疫苗?”这是近日北京协和医学院公共卫生学院院长、流行病学教授黄建始教授面临到的最多询问。

黄建始在接受《新民周刊》记者采访时表示,在今年9月份,还没有充分的证据之前,他认为对这项甲流疫苗接种工作应该“慎之又慎”;截至11月8日,中国已经接种了800多万人,只有几百例轻度不良反应,可以认为“疫苗基本上是安全的,需要接种的人应该考虑接种”。

他的理由是,“大规模接种可以形成群体免疫屏障。当然,加强疫苗接种后各种反应的监测工作十分重要,千万马虎不得”。

在近期,钟南山的看法也有了改变,他对媒体表示,接种疫苗出现的副作用比例非常低,而随着疫情升级,甲流病毒可能变异,接种疫苗非常重要。

黄建始解释,根据现有政府公布的资料来看,“中国的甲型H1N1流感疫苗目前基本上还是比较安全的”,但是他也表示,在是否应该接种甲型H1N1流感疫苗这个问题上,“没有人能打包票。现代社会没有无风险的事情。”

“人们往往对一个新的东西有一个消化过程。如果信息透明,决策权应该在个人。个人根据自己的价值观,自己去做决定,冒险型或保守型性格的人,做的决定会不同。在这里,没有绝对的对和错”,他表示。

尽管如此,黄建始依然强调,“说疫苗绝对安全是绝对误导。世界上目前还没有绝对安全的疫苗,疫苗不是万灵的”。他解释,所有的医疗行为都是“两害相权取其轻”,疫苗接种也是如此,“即使是接种了疫苗,也不是万事大吉了。同样必须强调每个人都要管理好自己的健康”。

黄建始提醒,甲型H1N1流感是一个“完全新的疾病”,“对于疫苗的长期结果,现在还是未知数。目前看来,对重点人群接种还是应该考虑的。在接种疫苗以后,一定要加强监测工作,密切关注不良反应,如果出现了严重情况,随时准备刹车”。

董小平研究员也表示,“任何一种药品都不可能达到100%的安全性,接种疫苗后偶发的体温高一些、出现红肿状等情况,是任何疫苗接种都难以避免的。不良反应肯定有时间(期限),是接种后72小时和接种后一直观察3周,包括有客观不良反应、主观不良反应”,他同时强调,中国现在的甲流疫苗的不良反应是很低的,“属于轻微不良反应”。

目前中国共有8家疫苗生产企业开足马力生产甲型H1N1流感疫苗,按照现有产能,预计即使到明年3月底,即甲型H1N1第二波可能结束时分,也仅能生产1亿人份的疫苗,对于13亿人口的中国而言,即使只接种重点人群,需要接种的总数也高达3.9亿人。中间尚有巨大缺口。

“中国到年底只能生产出8000万人份的疫苗,如果媒体一天到晚都讲大家要打疫苗,在现有的状况下,远水解不了近渴,我们没有那么多的疫苗怎么办?这样宣传,可能造成公众恐慌。并且,也确实不是每个人都适合打疫苗”,黄建始提出,“首先,高危人群应该接种甲流疫苗;对鸡蛋有过敏反应的人和免疫力低下的人是不适合接种甲流疫苗的。另外,在疫苗不能满足所有人的情况下,分轻重缓急先后秩序打也是科学理性应对甲流的重要部分。大家要理解”。

如果不打疫苗,光服用药物有效果吗?“就是再吃药,还是有一部分急诊、重症的病人病情发展很快,几天就死亡,这部分人怎么办?这就需要权衡了。我觉得,一般地讲,打疫苗比不打要好,起码是减少了得重症的可能性,如果不打疫苗,比如,即便1万个人中有一个重症患者,也很可惜啊。因为我们不知道这个甲型H1N1流感病毒会怎么变异,所以就目前来讲,如果是这个疫苗质量能过得了关,还是鼓励大家打”,管轶表示,实际上一个难言之隐就是,“如果全国人民放开打,我们国家能供应多少?目前的疫苗大概是覆盖1%到2%的人口,就这么多,心有余而力不足”。

33年前美国流感疫苗事件阴云

世界卫生组织(WHO)总干事陈冯富珍日前向法国媒体表示,甲型H1N1流感病毒的传播速度“令人难以置信”,“几乎前所未有”,“它只需6周时间,就能传播到其他病毒6个月才能传到的范围”。她指出,目前全球感染甲型H1N1流感病毒的人数惊人,在一些人口稠密的国家,估计有30%的人口面临被传染的危险。

陈冯富珍也表示,虽然接种甲型H1N1流感疫苗后一些人会有轻微反应,但接种疫苗“仍是预防甲型流感最有效的措施”。

但是1976年的美国流感疫苗事件,如同笼罩在人们心头的阴云,迄今依然难以被淡忘。1976年1月,美国陆军在新泽西的一个军营中出现美国第一例死于当年猪流感的病人。3月24日,当时的美国福特总统举行全国电视记者招待会,要求国会立即拨款1.35亿美元,研制、生产2亿份猪流感疫苗,供美国全民接种。而美国CDC也将全国流感疫苗接种计划的启动时间定在当年10月1日。

到当年12月中旬,美国同猪流感相关的死亡和患病人数共计近300例,其中一大半限于头痛和低烧。然而,美国4000万注射疫苗的人群中,有500多人出现了严重的副作用格林-巴利综合症(Guillain BarreS yndrome),其中25人死亡。格林-巴利综合征是一种神经系统自身免疫性疾病,严重时会引起瘫痪乃至致命,没有人知道发病的原因和治疗方法,没有人能够解释为何有人瘫痪一个月后可以康复,而有人却会永远瘫痪甚至死亡。1980年10月17日,一则来自《纽约时报》的消息称,美国销毁了剩下的价值4900万美元的流感疫苗。

“1976年美国出现格林-巴利综合症事件,到现在还没有搞清楚原因,那是一个谜。迄今也就发生这一次,唯一的一次”,黄建始表示,“对于1976年美国事件,世界卫生组织认为,接种普通流感疫苗也有机会出现格林-巴利综合症。目前看来,接种甲型流感疫苗和接种季节性流感疫苗,可能出现这种并发症的几率是相似的,都极小”。

香港大学微生物学系教授管轶解释,1976年美国出现的格林-巴利综合症事件,并没有直接的证据表明是接种流感疫苗引起的,“这25人的死亡到底是跟打了这个流感疫苗有没有关系?不知道,没有证据说两者无关,也没有证据说两者有关。这还有待商讨”。

管轶分析,“1976年美国的那次流感疫苗接种,是美国在病毒没有传开之前就先打疫苗的唯一一次例证,当然,因为这个病毒没有传开,疫苗再打下去就没意思了,所以就停止了。而现在的情况是有点区别,因为现在甲型H1N1流感病毒全部扩散开了,全世界都在暴发疫情”。

甲型H1N1流感疫苗,多久有效?

按照科学家对于流感规律的分析,第二波疫情通常是更加致命的。

在今年9月间,不少科学家已明确警告,甲型H1N1流感第二波疫情已经开始。9月21日开始的WHO西太平洋区域委员会会议上,陈冯富珍也认同了该说法。

中国卫生部部长陈竺称,进入10月以来,各地报告的甲流重症病例不断增加,全国流感监测网络的监测数据表明,甲型H1N1流感病毒在中国已广泛扎根,并且成为流感病毒中的主导病毒。

“对于呼吸道传染病,所有公共卫生预防措施都是有效的,比方,注意个人卫生,一定要洗手,洗手对于防止呼吸道传染病非常重要;如果个人出现了流感样的症状,就应该在家里自我隔离,这是既保护自己也保护公众的一种做法。这回甲流绝大部分都是轻症病例,所以老百姓没有必要太恐慌”,董小平研究员这样表示。

而对于病毒学家来说,观测甲型H1N1流感病毒的变异尤为重要。虽然目前卫生部称甲流H1N1病毒尚未变异,但通常而言,流感病毒变异得非常快,一定时间以后,病毒的变化就会使得原来的流感疫苗失效。

中国国家流感中心主任舒跃龙曾称,他们对甲型H1N1流感将加强监测,以“保证疫苗能持续发挥效用”。

根据病毒表面蛋白H(红细胞凝集素)和N(神经氨酸酶)的序列和结构,甲型流感病毒可由16种不同的H亚型和9种不同的N亚型排列组合而成(如H1N1,H3N2,H5N1等)。

当两种或两种以上不同亚型流感病毒感染体内同一个细胞,在病毒复制的时候,病毒的8个基因片断可能发生一些交换,理论上就可以产生一个新病毒。这种变异现象正是流感病毒不断变异的“罪魁祸首”,这就使得研究人员不得不每年研制不同的流感疫苗,以对付新出现的流感病毒。

中国农业科学院上海兽医研究所所长、国家973项目首席科学家童光志告诉《新民周刊》记者,目前流行的甲型H1N1病毒是一种多元重组的病毒,“只要甲型H1N1病毒在人与人之间传播,它就会发生变异,只是说,大多数的病毒变异可能意义并不大,所以说,目前甲型H1N1病毒还没有发生质的变化。但是,由于这次甲型H1N1流感的流行时间长,现在又到了冬季,更适合流感的传播,所以,由于病毒发生变异从而引起新一轮的流感流行是可能的”。

一般而言,流感病毒的变异存在多种可能性,比如,在流感大流行期间,人体内的H1N1、H1N2等季节性流感病毒有可能会发生新的基因重配,但是所产生的新病毒不一定就是高致病性的病毒。

在未来,甲型H1N1流感病毒可能会变异成致病性更强的病毒吗?

病毒的变异方向,似乎在印证“一切皆有可能”。“首先,只要是两种亚型的流感病毒感染同一个细胞,就可能发生基因重配,产生的新病毒的致病性有可能更强,也有可能更弱;其次,流感病毒的致病力跟被感染的个体也有关,而并不完全取决于流感病毒自身”,童光志博士坦言,目前对于甲型H1N1流感病毒,科学界尚且存在诸多未知领域,比如,究竟是该甲型H1N1流感病毒的哪个基因片断发生了变异,从而导致该病毒的致病性增强或突破以前人体已建立的对流感病毒的免疫力?“目前尚不清楚”,他表示。

目前研制出来并在人群中广泛接种的甲型H1N1流感疫苗,能够在未来的多长时间内保障其有效性?

在童光志看来,“如果是甲型H1N1流感病毒中那些关键性的、能够引起诱导保护性免疫作用的位点发生了改变,可能就需要更换疫苗了,但是,从目前的情况看,那还需要相当长的一段时间”。

童光志认为,鉴于目前甲型H1N1流感在人群间的传播之迅速,采取隔离措施已不现实,能够采取的只能是对易感人群实行疫苗接种,“鉴于目前甲型H1N1流感的高传播性,该病毒可能会在不断地变异,因此要密切监测中国各地甲型H1N1病毒变异的方向,密切关注致病力更强的病毒的出现”。

今年6月11日,管轶及其团队在英国《自然》杂志发表论文时就指出,新型甲型H1N1流感病毒的毒株,是由两种猪流感病毒的基因重组而形成的,并且这两种猪流感病毒在猪群间已经流行了至少10年。这种甲型H1N1流感毒株,在今年1月已经进入人体。

管轶多次表达对于甲型H1N1病毒再变异的担忧,他警告,具有高传播能力的甲型H1N1流感病毒,与产生高致死率的H5N1人禽流感病毒存在基因重配的可能。让科学家极为忧心的是,甲型H1N1流感與禽流感这两种流感病毒的基因有可能在人体内发生重配,变异为毒性更强的病毒。

最近,美国的研究者认为,甲型H1N1流感病毒有能力攻击所有年龄段人群,且在各年龄段人群间均具有致命杀伤力,这更新了先前有关甲型H1N1流感病毒在人群间传播的一些特征描述。管轶的研究也表明,甲型H1N1流感病毒对人群是普遍易感。

回归现实,随着冬季的来临,以及不断蔓延的疫情,对于政府、医疗系统、疫苗生产企业以及普通民众而言,一场新的挑战才初露端倪。