兰州大学“循证医学”课程教学模式尝试性的探索

杨克虎　田金徽　马　彬　刘雅莉

摘要：笔者通过兰州大学“循证医学”本科生课程教学实践，结合课程教学提高本科生创新能力的培养进行了探索，实践表明：教学理念的转变是实施创新教育的关键；针对循证医学课程教学的特点，在教材的编写和修订上体现了“可变、可超、可选、可改造”的现代教材观；采取基于问题、案例与范例结合、实施导师制及课题研究相结合的教学方法等。经过4轮的教学实践，我们取得了可喜的成效。

关键词：循证医学；本科生教学改革；创新教学模式

如何将本科生创新教育有效地纳入高校专业课教学之中，根据不同的专业课程要求，不断探索和完善创新人才培养的多样化模式，培养适应创新型国家建设需要的高素质创新人才，是目前我们迫切需要解决的问题。本研究通过“循证医学”(Evidence-Based Medicine。EBM)课程的教学改革实践，对本科生创新能力培养的模式进行了尝试性的探索。

一、循证医学发展现状

循证医学是20世纪90年代初兴起的一门新兴交叉学科，Straus SE等将其定义为“现有最佳临床研究证据，医生的临床专业技能和患者的期望与选择的完美结合”，与传统医学的区别在于，循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。高质量的临床研究证据是其核心，临床医师的专业技能与经验是关键，患者的意愿和选择是基础。Lancet将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。它的诞生彻底改变了临床医学的实践模式，被誉为21世纪的临床医学。

循证医学是遵循证据进行决策的科学。“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”是循证医学的思想灵魂。“提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续改进止于至善”是循证医学的实践模式。可以说，它是人类社会发展几千年认识和实践的经验结晶，是人们认识问题、解决问题的实践模式和思想方法论。经过十多年的发展，循证医学的概念、方法、内涵和外延发生了明显的变化，其理念也在逐渐发展。除循证医学实践外，还包括循证医疗政策的制定、公共卫生和预防策略的制定、医疗卫生服务组织和管理、医疗卫生技术准入、新药审批、医疗保险、临床指南和统一式服务流程的制定、病人对服务项目的选择、医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。而且，它完全可以推广到除医学以外的其他学科领域，中国循证医学/Cochrane中心主任，四川大学李幼平教授率先提出“循证科学”的观点，就是对这一理念的诠释。

西方发达国家对循证医学的教育非常重视。美国、英国、澳大利亚及加拿大等将循证医学作为临床医学的基础课，纳入医学生必修课程。美国、英国、意大利为临床医生订购《临床证据》，挪威和新西兰向全国提供《临床证据》网络版的免费使用，普及循证医学教育，推动循证临床实践。我国引入循证医学并重视对它的研究和建设。为此，2008年教育部、卫生部颁布的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中将循证医学列入临床医学专业的必修课程，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。目前，我国开设“循证医学”课程的高校较少，可借鉴的教学模式也不多。笔者将兰州大学循证医学中心成立以来，开展的“循证医学”教学模式的尝试总结出来，愿与同行商讨。

二、“循证医学”课程教学改革实践

兰州大学循证医学中心成立后，在循证医学的研究、教育、培训、实践、学科建设、队伍建设、人才培养、社会服务等方面进行了尝试性的探讨工作。2007年教育部批准成立“循证医学教育部网上合作研究中心兰州大学分中心”，2008年举办了“第五届亚太地区循证医学研讨会”，从2005年开始为本科生、研究生开设了循证医学课程，我们的做法如下：

1树立“循证医学”教学理念

教学理念的转变是教学改革的先导和精神动力，直接影响教学改革的成功和发展。我们实施“循证医学”课程教学，就是要培养学生的循证医学意识、循证医学思维、针对临床问题运用循证医学原理查证用证的能力。教师从启迪学生的循证医学思维入手开展课程教学。在教学过程中为了达到课程的目的，我们做到师生共同研究课程所需要的知识模块，知识结构和体系，以此丰富课程内容，进而使学生成为课程建设的主人。学生作为学习的主体，积极性是很高的，他们参与教育过程的始终，在教学实践中充分发挥了他们的作用。如教学中我们贯彻循证医学“基于问题研究，遵循证据决策”的理念，引导学生结合自己的专业知识提出问题，用循证医学的理念分析问题，用循证医学的方法解决问题。授课从提出问题开始，学生围绕该问题的背景和研究现状进行自主学习，针对问题搜集证据，分析评价，最后以现有最佳证据提出解决方案，整个学习过程在老师指导下完成，一方面激发了学生探索性学习和研究性学习的兴趣，而且掌握了课程所要求的知识内容，教学实践证明，在教学中树立循证医学的理念，对提高学生在临床工作中的质量意识和服务意识也起了作用。

2组织编写教材

在我国，2001年由王家良教授主编、人民卫生出版社出版，2003年由李幼平教授主编、高等教育出版社出版的《循证医学》教材，是我国最早出版的循证医学教材，它们对我国高校循证医学教育教学的推进发挥了重要的作用。为适应医学教育教学改革的需要，进一步推进循证医学的教学研究和课程建设，我中心在2007年组织编写了供本校使用(半年为一轮的教学)的《循证医学》教材。试用教材根据培养学生循证医学理念和思维，提高运用循证医学原理解决临床问题能力的要求，构建了“以知识模块为框架，以问题为主线，学生为主体，教师为主导，立足于学生探究性、主动性、拓展性、开放型学习”编写原则，基于问题、结合案例的编写方法，形成教材结构、教学内容与教学方法有机结合，每一轮教学结束后，根据教学中发现的问题，在征求授课教师和学生意见的基础上进行修订。

3教学方法尝试

(1)教学方法的创新意识和创新精神，创新意识是创新能力的首要条件。而教师的创新意识和精神尤为重要，对于一门新课程，教师不仅要研究教什么，怎么样教，为什么教，还要站在学生的角度去思考、研究学生需要什么，学生如何学好，怎样才能学好。在此基础上创新教学方法和教学方式，引导学生学习，为学生提供更完善、更具现代意识、更富于人性化的教育教学服务，促进学生的全面发展。对学生来说，培养他们具有强烈的创新欲望和兴趣，发现问题并积极探求新知识，从而为创新能力的培养和提高打下基础。创新精神是创新能力的基石。创新精神就是乐于思考，乐于实践，刻意求新的精神，是一种勇于创新的精神。就是不能满足已有知识(掌握的书本理论和实验方法)，不断求新，敢于打破原有框框，不唯书不唯上，不盲目效仿别人，敢于质

疑权威。通过创新意识和创新精神的培养，激发学生探究性学习的激情，为创新教学实践奠定基础。

(2)基于问题的教学。基于问题学习(problem-basedlearning，PBL)是以问题为中心，进行开放性、探索性的学习，是目前国际医学教育的主流教学方法之一。PBL教学模式与我国传统教育模式相比有其科学性与先进性。循证医学是遵循证据进行决策的科学。PBL模式符合循证医学“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”的理念和“提出问题，搜寻证据，评价分析，决策实践，后效评价，持续改进”的实践模式。我们根据《循证医学》创新教材分模块的知识结构和基于问题的编写体系，采用PBL教学模式，教师引导性的精讲提出问题，学生根据问题所涉及的知识点进行文献查阅，综合分析形成结论的自主学习，然后小组讨论，教师根据学生资料准备及讨论，以及对问题认识探讨的深度和广度，进行引导、交流互动、评估和概括总结。学生的学习是出于解决实际问题需要而自主学习，是有计划、有目标、进行独立的研究和自我激励的开放式学习，是根据对问题的分析讨论而形成自己的见解和结论的探究性学习，是在教师引导下自我钻研的基础上，学生间相互交流沟通协作，师生共同探讨的交互式学习，对问题理解深刻透彻，对知识掌握清晰牢固。PBL的主线活动是解决问题，学生必须进行一系列的解决问题的思维活动，如提出问题、搜集资料，分析问题、提出假设以及验证假设，得出结论等。由于问题是开放式的，没有现成的答案，这就需要进行创造性的思维，因此，PBL为学生提供了许多机会来发展，并实践他们的高层次思维技能，提高了解决问题的能力，促进了创新能力的提升。

(3)案例教学和范例结合。案例教学法是指为了达到特定的教学目的，教师选取有代表性的案例，组织引导学生分析案例，提出问题与学生有针对性的共同分析和研讨，进一步提高学生思考问题、分析问题和解决问题能力的一种教学方法，案例教学以针对性、模真性、典型性、完整性、问题性和开放性具有其独特的教学效果”。例如。在学习“系统评价”部分时，我们针对临床典型的热点问题选取案例，在教师指导下，学生围绕案例相关证据的收集、纳入排除标准的制订、文献质量评价、数据提取、统计方法选择及结果的分析判定等因素，进行调查、阅读、思考、分析、讨论和交流，达成基本一致的意见，从而掌握二次研究证据评价的原理和方法，达到提高分析问题和解决问题的能力之目的，然后，选取相关的权威典型范例进行对比分析，进一步加深对所涉及问题的理解和掌握，收到了良好的教学效果。

(4)实施导师制，在本科生中实施“导师制”，指导学生开展课题研究，提高学生运用所学知识解决实际问题的能力，增强学生的创新精神，提升学生的创新能力，已被国内外教育实践证明是培养本科生创新能力的有效措施。我们在循证医学本科教学创新项目中引入导师制，结合PBL教学，安排导师指导学生小组的学习，参与交流和讨论。将读书做学问的基本方法，独立思考的习惯，文献信息检索技能，分析问题和解决问题的能力等给予传授，引导学生了解和参与导师的科研工作，了解科研的过程和方法，培养学生参与科研工作的兴趣，因材施教，鼓励和指导有兴趣的学生进行科研选题。通过导师制的实施，强化了PBL教学和案例教学的效果，促进了学生对教学内容的掌握，提高了教学质量。更重要的是通过导师的言传身教，培养了学生严谨治学的良好学风，发现问题、观察问题和解决问题的能力，增强了学生的创新意识。

(5)开展课题研究。在循证医学创新教学实践中，针对不同知识模块的学习，我们指导学生利用课程要求所掌握的知识，结合自己的兴趣选题进行研究。撰写开题报告经答辩立项后，给予“兰州大学循证医学中心循证医学本科教学创新项目”的经费支持。对具有创新意义和价值的课题，推荐申报“国家大学生创新性实验计划项目”、“兰州大学本科教学质量工程专项经费支持计划本科生创新能力支持项目”及“兰州大学学生创新创业行动计划”等项目。课题研究激发了学生极大的学习和研究热情，在学习“系统评价”、“治疗性研究证据的评价与应用”、“诊断试验研究证据的评价与应用”、“临床经济学评价”、“循证中医药研究”等内容时，学生纷纷结合临床实际问题选题研究。在导师的指导下，通过自我选题，撰写开题报告，答辩立项，提交研究计划书，选择数据库，制定检索策略，确立纳入排除标准，分析评价文献质量，数据提取，统计方法选择，综合分析，完成研究报告的整个研究过程。有学生在总结时感慨：“以前感觉科研很神秘，是科学家的专利，通过参加循证医学教学创新项目研究，开阔了自己的视野，应用所学知识开展课题研究锻炼了个人吃苦耐劳、团结合作的能力，培养了严谨求实的科研精神，加深了自己对课程内容的理解和应用。”

(6)举办学术讲座。了解学科前沿动态是培养学生创新意识的重要途径。为此，我们定期举办学术讲座，邀请国内外有关专家学者讲授，将学科最新进展的学术信息传达给学生。例如中国循证医学/Cochrane中心主任李幼平教授、国际Cochrane协作网前主席Beeker教授，英国Coehrane中心培训部主任Wiffen教授，WHO药物政策与标准委员会主席Hans博士，卫生技术评估国家重点实验室主任陈洁教授等学术高端讲座，使学生从中获得最新学术信息、科学创新意识和学术大师严谨治学的精神。

三、教学效果

从2007年3月开始，我们设立“兰州大学循证医学中心循证医学本科教学创新项目”，每学期一期，采取自愿报名形式，举办4期共71名学生参加，其中大二学生11名，大三学生31名，大四学生19名，大五学生12名。涉及临床、口腔、检验、影像、预防、公共卫生事业管理、药学、护理学专业的学生。经过4个轮次的教学实践，新的教学模式在应用中逐步完善，得到参与项目的学生的高度评价。学生在总结时说，“循证医学”课程教学创新模式使他们在参与、交流、乐趣、挑战、探究的氛围下学习，其魅力不仅能够在生动活泼的方式中掌握知识，而且是通过研究性学习锻炼他们的能力，培养挑战意识、创新意识。教师为新的教学模式对提高本科生的能力及创新研究中取得的成效感到欣慰。目前参加循证医学教学创新模式的71位学生，自主选题通过立项的科研课题63项，其中推荐获得“国家大学生创新性实验计划项目”1项，“兰州大学本科教学质量工程专项经费支持计划本科生创新能力支持项目”5项，“兰州大学学生创新创业行动计划”6项。撰写研究论文63篇，目前已正式发表12篇，其中5篇在CSCD收录的期刊上发表。3位学生推荐免试攻读硕士学位研究生，其中1位作为创新人才推荐免试攻读硕士学位研究生。

我们通过本科生循证医学教学创新实践，对如何结合具体课程教学提高本科生创新能力的模式进行了探索。实践表明，教师教学理念的转变是实施创新教育的关键。实现以学生为主体，以“学”为主的培养模式能从根本上促进教学质量的提高。

[责任编辑：张冬梅]