胆碱酯酶活力测定在有机磷中毒中的作用评价

王元明

关键词：有机磷中毒；胆碱酯酶活力；评价

中图分类号：R139+.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0114-01

胆碱酯酶是一类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。有机磷农药进入人体后与乙酰胆碱酯酶结合，形成稳定而无活性的磷酰化胆碱酯酶，从而失去水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱积聚而引起的一系列临床综合症。故胆碱酯酶活力测定对于诊断、临床抢救和治疗有着重要意义。

1 诊断价值

血清胆碱酯酶活力检测是诊断有机磷农药中毒的特异性指标。有机磷农药进入人体后与胆碱酯酶结合形成较为稳定的磷化胆碱酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱在体内大量蓄积，导致神经功能过度兴奋，继而转入抑制，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统中毒症状和体征［1］。因此，急性有机磷农药中毒可根据有机磷农药接触史，结合临床呼出气有蒜臭味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般可做出诊断，如有全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。但在早期轻度中毒患者其活力可不降低。

2 抢救价值

急性有机磷农药中毒的抢救过程中，快速阿托品化是决定抢救成败非常关键的环节之一，有的医院甚至采用宁多勿少的原则，极易出现阿托品中毒。轻度有机磷农药中毒时，阿托品化较易识别，而对于极重型中毒，由于各种原因造成脑细胞中毒和代谢障碍，皮层下中枢失去了对血管神经的调节，影响了阿托品化的正确判断［2］。长期以来，在急性有机磷中毒的抢救中，一直采用阿托品化指标作为抗胆碱药使用依据，由此引起的阿托品使用过量，中毒而致死者并不少见。由于阿托品化指标受多种因素的影响，如急性有机磷农药中毒（AOPP）合并脑水肿时，瞳孔散大，烦躁不安；合并心衰时，心率快，双肺啰音；合并感染时，体温升高等。阿托品化指标已不能作为指导抗胆碱药使用的依据。胆碱酯酶活力（ChE）是诊断AOPP的特异性实验室指标，对中毒程度、疗效判断及预后估计均极为重要，AOPP时活力变化与中毒症状平行，当ChE活力>50%时一般不再出现反跳症状［3］。故动态胆碱酯酶活力监测，可以为合理使用抗胆碱药提供了客观依据，便于及时调整抗胆碱药用量，避免抗胆碱药过量或不足，节省用药量，减少用药次数。在对有机磷农药重度中毒患者抢救过程中如足量应用阿托品症状改善不快，血清胆碱酯酶活力恢复缓慢要及时查找原因，必要时采用输血或换血疗法。

3 后续治疗价值

随着解毒药物的应用，多数患者的临床症状会明显缓解，通常于6h内达阿托品化，甚至出现阿托品中毒表现。个别患者治疗后24、48h血清胆碱酯酶活力并无明显回复。原因可能为：阿托品等解毒药物能迅速缓解胆碱能神经危象症状，但不能使胆碱酯酶迅速复活，尤其已老化的胆碱酯酶无法复活，血清胆碱酯酶活力的回升需新生胆碱酯酶的补充［4］。故达阿托品化后，解毒药物的调整不能以血清胆碱酯酶活力作为依据，否则势必导致治疗过激。磷酰化胆碱酯酶一般约经48h即“老化”，不易复能。我们根据全血ChE活力及临床表现确定患者中毒的程度及给予相应的胆碱酯酶复能剂及阿托品治疗，复能剂一般于中毒24～48h停用，个别患者于72h停用。达到阿托品化后，根据病情给与较小剂量及延长给药间隔时间，保持轻度的阿托品化24h，然后再逐渐减少阿托品用量，极端重度中毒患者应维持24~48h。有的患者经治疗后，临床症状明显好转，但达阿托品化后11~12h突然再度出现临床中毒，此时复查血清胆碱酯酶已明显降低，甚至低于治疗前水平。经加大解毒药物用量、继续洗胃导泻、血液灌注等治疗，患者病情逐渐缓解。症状的反复可能与有机磷农药的肝肠循环，皮肤毛发残留药液，毒物被再次吸收入血有关［5］。因此，我们认为血清胆碱酯酶活力动态监测对及时发现病情变化，判断预后有一定帮助。在恢复阶段，根据中毒症状的改善和ChE的活力测定逐步减量到停药，一般约需2~7d。当有机磷农药中毒患者的中毒症状基本消失，全血ChE活力稳定在正常的60%以上时，即可停药观察。个别病例由于就诊晚，复能剂疗效差的重度中毒患者，只要彻底清除毒物，合理使用阿托品并逐渐减量，病情稳定5~7d后，即使ChE活力仍很低（10%以下），也可考虑停用阿托品。临床上中、重度中毒者中毒酶恢复正常，约需4周。

总之，胆碱酯酶活力在中毒的不同时期对治疗的指导作用不同，动态测定血清胆碱酯酶活力十分重要，不仅可间接评估中毒患者机体内是否继续存在有机磷或其活化的代谢产物，而且可协助鉴别有机磷中毒或氨基甲酸酯类杀虫剂中毒。血清胆碱酯酶活力测定不宜单独作为急性有机磷农药中毒临床分度及治疗中减药、停药的依据，但其动态监测对判断急性中毒的预后有一定帮助。

参考文献：

［1］ 王翠田，王卫东.动态胆碱酯酶活力测定对抢救急性有机磷农药中毒的意义［J］.职业与健康，2003，19（3）：26-27.

［2］ 孙元忠，杜秀芳，史淑云，等.急性有机磷中毒全血胆碱酯酶活力恢复速度相关因素分析［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（2）：160-161.

［3］ 杨国军.中度急性有机磷农药中毒全血胆碱酯酶活力36天基本恢复正常1例［J］.临床荟萃，2006，21（4）：278-279.

［4］ 杨国军.重度有机磷中毒充分治疗显效后胆碱酯酶活力仍明显延迟恢复1例［J］.广东医学，2007，28（9）：1527.

［5］ 杜晓冬，陈瑶，邹利群.血胆碱酯酶对急性有机磷中毒患者病情评估的意义［J］.现代预防医学，2007，34（7）：1391-1392.

（责任编辑：姜付平）