医疗改革，世界性难题

●本报驻美国、法国、加拿大、德国记者 史律 李兵 姚蒙 陶短房 青木●本报记者 刘扬 段聪聪

“世界上最大的发达国家美国和最大的发展中国家中国几乎同时提出了全面改革医疗保健制度的庞大计划，这说明医疗制度改革已经成为世界各国社会政策改革中最迫切的部分，当然也是最艰难的部分。”德国世界经济研究所专家罗德曼教授对《环球时报》记者这样提出他对世界新一轮医疗改革潮的看法。自从西方100多年前开始逐步建立医疗等各项社会保险制度以来，尽管人们都把这项全民保健计划称为“最伟大的社会政策突破”，但同时几乎没有一个国家的政府不为此饱受责难。在西方大国中唯一没建立全民医保的美国承载着“财政和良心的双重负担”，已有全民医保的英国、加拿大等国民众纷纷出国看病。医疗卫生制度设计被视为各国社会政策的“珠穆朗玛峰”。中国日前宣布了医改方案的第一阶段，也开始迈出登山的第一步。“要想在贫困人口甚至比世界大多数国家人口还多的中国全面建立全民医疗保障制度，中国政府无疑要付出更多的努力，也必须忍受和听取民众更多的责备和意见。”罗德曼说。

“医疗体系让美国经济和良心不堪重负”

今年3月，奥巴马新政府卫生部长的第二位人选终于确定，被提名的原堪萨斯州州长西贝利厄斯通过国会的层层调查和盘问，最后拿到了这个事关美国1/6国内生产总值的部长位置。英国广播公司(BBC)当时报道称，卫生工作在奥巴马的国内政策中占有中心位置。奥巴马在参众两院的一次讲话中说，他计划在医疗体系上进行有史以来最大的投资，以确保美国人民的健康和有效控制医疗费用。奥巴马说，“医疗体系长期以来使美国的经济和国民的良心不堪重负。因此，医疗改革决不能再等待”。

美国是世界上最强大的国家，但也是发达国家中唯一没有全民保健制度的国家。美国的人均医疗费用是世界最高的，但其人均寿命在世界的排名远远落后于人均医疗费用的排名。

在美国医疗体系中，政府仅向退休人群和贫困者直接提供公共保险，对于其他大多数人，政府只是补贴雇主购买私营保险。此外，美国规定医院不得以支付能力为理由拒绝病人的急诊需求，并对因此带来的亏损予以补贴。表面上看，这套体系既保证了市场竞争的活力，也保障了弱势群体的就医需要。然而，事情并不那么简单。在美国，数千万小企业员工、个体经营者和打零工者因此成为既买不起商业险又不符合公共保险政策的无保险人。美国禁止急诊拒诊和“退休后就有保险”的制度，使得许多无保险人要么看急诊治常规病，要么把慢性病拖到65岁之后去治疗。这些做法无一不带来巨大的政府开支，给财政带来沉重的负担。美国《华盛顿观察》周刊最近一期报道说，目前在美国，医疗保健是仅次于经济危机的第二大国内议题。据美国人口普查局2008年公布的数字，美国有将近4600万人没有医疗保险，其比例居于发达国家的首位。另外，美国去年的医疗支出占到GDP的16％，也远远高于其他发达国家。

奥巴马的医改计划目前尽管得到70%的民意支持，但许多人对此计划的最终结局表示担忧。美国高额的医疗费用造就了势力庞大的利益集团，如利润丰厚的美国制药业以及薪金水平世界第一的美国医学界代表医师公会，都强烈反对这一计划。１９９３年，克林顿担任总统期间，第一夫人希拉里也曾踌躇满志推行全民医疗保险计划，当时超过2/3的美国人支持，但同时遭到美国医师公会等各方势力反对，不仅全盘失败，民主党还为此赔上了次年的国会选举。

欧洲全民医保屡受责难

在英国、法国、德国和加拿大等欧美其他国家，基本上实行全民免费的福利性医疗保险制度，除整容、牙医等极个别项目外，诊费、手术费全免，医疗保险体系覆盖全国城乡，由于其公平性、普及性曾被誉为“最伟大的社会政策突破”。

英国的全民健康服务计划（NHS）是世界上最早的公费医疗制度之一，所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。此项支出的约80%来自财政，12%来自国家保险基金，还有一小部分来自病人个人。对于什么病可以享受公费医疗，英国也没有限制。英国的医疗体系主干是社区卫生服务体系。英国居民生了病,一般只能先去社区医疗机构看家庭医生，有需要再转到医院去。英国的医院基本上不提供门诊服务,只提供急诊、专科和住院服务。因此英国的医院不会人满为患,也没有所谓的“专家门诊”，更没有“号贩子”。

然而有利就有弊，公平和普及所带来的并不仅仅是低负担和高保障。由公费医疗带来的服务水平差，尤其是就医等待时间太长，使欧美许多百姓怨声载道。加拿大最近的一项民调显示，约81%的加拿大人抱怨看病等候时间过长。加拿大CTV电视台的报道称，一个简单的核磁共振检查，通常的等候时间是9个月。几年前，英国80多岁妇女阿蒂亚斯由于无法忍受等待治疗的痛苦而自费出国接受治疗。她气愤地说，“我爱我的国家，但是国家却不爱我。”

由于一切免费，开支全由财政支出，英国等欧洲一些国家和加拿大的普通医院，缺乏彩超、CT机或核磁共振扫描仪等设备。因为投入不足，许多医院的床位和医护服务也无法满足需要，不得不让病人接受“缩水”服务。在加拿大大多数省份，产妇只有到分娩前最后一刻才能住院，《环球时报》驻加拿大记者的太太几年前产前因羊水破裂入院，竟被要求“回去等疼了再回来”。后来因为医生未到、无法签字才滞留在医院。医生赶到后直接就推进了产房，一小时后儿子便出生。在英国，由于医疗服务质量无法保障，每年都导致多起医疗安全事故。英国保守党议员福克斯不久前指责政府的医疗计划说，“我们现在有越来越多的人在医院感染病毒而死亡，这个数字竟高于交通事故造成的死亡人数。如果连病人的安全都不能保证，何谈医疗保健呢？”

老百姓不满意，政府同样也感到吃力。据统计，由于人口、尤其老龄化人口的增加，加拿大医保资金投入占GDP的比例近年已突破10%，这使得政府不得不面临两难处境：一方面必须加大投入，以满足社会对医疗保障的需要，另一方面，有限的财力又无法持续承担越来越大的医保投入缺口。在法国，尽管近年来大大提高了个人分摊金的比例，但在医疗领域的赤字也在不断上升，已经达到国民生产总值的8％左右，在发达国家里排第五位。法国社会保险局的一位负责人加雷对《环球时报》记者说，这说明了法国医疗保护水平非常高，但由于普遍化疾病保险法律的实施，医疗支出居高不下，法国对医疗支出正在失去有效的控制。

中国医改备受关注

中国日前推出新一轮医改的消息引起世界广泛关注和报道。德国《世界报》题为“中国社会保障最重大改革”的文章称，经过3年讨论后，中国日前公布了医疗体制改革的方案：2010年之前，北京将投资8500多亿人民币，为13亿人提供基本医疗。到2020年，这一基本保障将扩大为全面医疗保障，那时全国15亿人口能得到“可靠、有效、舒适而且经济上可以承受的医疗”。报道称，“这是中国社会保障网络最重大的改革。不进行这一改革，中国既不能保障经济增长，也不能维持国家稳定”。

世界一些媒体同时强调中国人应该重视医改的艰难。美联社8日的评论称，新医改并非简单向上世纪80年代以前“苏联式的”统筹医疗体系的回归，而是试图在市场化和福利化医疗体系间建立平衡。然而要实现这一目标，其难度相当大，一方面，社会普遍感到医疗负担沉重，医疗覆盖不足，另一方面，医生的待遇并不令人羡慕，工作压力远比西方同行大得多。在覆盖率和效率两方面均有不足，如何改革，显然是很大的难题。

总部设在英国的世界著名医学杂志《柳叶刀》的一篇文章写道，中国政府要推出的必须是一个能保障13亿人口的系统，尤其当中数亿人仍然贫困。目前，中国人的生活和中国面貌一样处于急剧变迁中，广泛的吸烟问题，心脏病、中风和癌症大幅增加，都给中国的医疗保障提出了巨大的挑战。如中国约1.77亿人有高血压，但目前每10个人只有约1个人能得到充分治疗。文章称，“究竟要耗费多久的时间和多大的资金才能够成功地建立一个惠及全民的医疗保障体系，对于中国来说还是未知数”。

医改难于攀珠峰

中国社科院社会保障问题专家郑秉文教授在接受《环球时报》记者采访时说，医药卫生体制与医疗保险制度是一个庞大的社会系统工程。迄今为止，世界上还没有哪个国家能够肯定地说自己的医疗体制是完美无缺，并在其所有社会群体中形成完全共识。100多年来，各国关于医疗体制的争论和改革从未间断过。郑秉文说，其他福利政策覆盖的范围或是某个年龄段的群体（如养老制度的当期受益人是老年人），或是某个“职业状态”的群体（如失业者），但医疗政策涉及的群体是全体国民，从襁褓婴儿到耄耋老人，从贫民到总统，与每个国民利益都密切相关，牵一发动全身，很容易从社会问题演变成政治问题。在国外，既可成为政治家竞选纲领和上台的一个筹码，又常成为导致其黯然下台的一个导火索。而且随着经济社会的发展，人们对医疗服务和卫生政策的期望值也越来越高。因此，国际上把医疗政策设计称为“社会政策设计的珠穆朗玛峰”。

郑秉文说，中国医改存在的困难更多。改革开放前的大锅饭体制和“不患寡而患不均”传统思维定式与目前中国发展阶段之间的矛盾是一个需要克服的困难，其本质是医疗卫生体制中的一个永恒的难题，即效率与公平、政府与市场、个人与社会等关系问题，中国政府要在这两个端点之间需要选取一个平衡点，在高福利的西方国家示范效应压力与国内统筹发展之间需要选取一个平衡点，在经济高速增长与很容易吊起胃口的期望值之间需要选取一个平衡点。这些都是中国医改的重要困难。

“德国之声”9日引述世界银行驻北京代表兰根布鲁纳的话说，尽管还有这么多没有解决的问题，但中国这场医疗改革具有积极意义。他说：“中国改革的目标非常宏伟。德国花了100年的时间才完成了全民医保的过程。中国现在有巨大的资金储备。我认为中国政府对医疗改革是认真的。政府在民众中做了民意调查。医疗体制是最让老百姓不满意的一件事。但中国人很勤奋。如果他们想做一件事情，一般就能把它做好。这个国家最近20年的发展就是最好的证明。”▲