５０例经皮旋转扩张气管切开术临床经验分析

李志刚

[摘要] 目的：介绍经皮旋转扩张气管切开术的临床经验；评价该术在危重患者的应用价值。方法：对2006年1月～2008年9月于我院ICU用percutwist气切组套行经皮旋转扩张气管切开术的50例患者的手术时间、术中情况、操作难易程度以及术中、术后并发症等进行评估。结果：50例患者中仅3例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至88%，其余患者在操作过程中血氧浓度均在90%～100%。患者术中血压、心率均未出现大幅度变化。手术时间为5～11 min，平均 6 min。除1例术后出血、1例伤口感染外，无其他术中及术后并发症。结论：经皮旋转扩张经皮气管切开术与传统气管切开术相比，具有操作简单、手术时间短、出血少、愈合后瘢痕小、外表美观等优点。可以在无气管镜辅助下进行。只要谨慎操作，可以避免严重并发症的发生。

[关键词] 经皮旋转扩张气管切开术；临床经验；分析

[中图分类号] R655.3[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）02（a）-035－02

长期需机械通气的患者需行气管切开术。一方面气管插管使患者不舒适，口腔和气道护理也不方便，另一方面气管插管时间过长会造成喉、气管狭窄[1]。因此，临床上耳鼻喉科医师经常需给监护室或其他病房的重症患者行床旁气管切开术。常规气管切开术耗时较长，尤其当遇到动、静脉出血需结扎止血或当甲状腺峡部过大需要切断缝扎时，手术时间更加延长，这对重症患者是相当不利的。手术的牵拉和不能迅速建立通畅的气道可能导致患者出现呼吸、心跳骤停，甚至死亡。2001年，德国鲁西公司（Rüsch）推出了一种新的PDT技术——经皮旋转扩张气管切开术[2]。我科自2006年1月应用以来，已采用此法做了50例患者，且都是在无气管镜辅助下进行的。现将方法和经验总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2006年1月～2008年9月，于我科做床旁经皮旋转扩张气管切开术的患者50名，其中，男32例，女18例。年龄19～75岁，平均58岁。42例患者于术前因呼吸衰竭已经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，8例因肺部感染痰阻直接切开。

1.2排除标准

①术前查血常规血小板＜50×109/L及凝血功能异常。②观察甲状腺肿大。③气管切开区域有急性的感染或恶性肿瘤浸润。④触诊颈前标志不清晰[3]。

1.3手术方法

手术采用7号或8号percutwist气切组套（Rüsch，德国）。该组套主要包括带套管的穿刺针、J形导丝、旋转扩张器，内径7 mm或8 mm的气管套管和与之配套的插入器等。手术均由同一术者完成。术前患者经静脉给予咪唑安定5～10 mg，并将呼吸机的氧浓度调为100%，持续监测患者的血压、心率和血氧饱和度情况。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者头侧。用1%利多卡因20 ml+4滴1％肾上腺素于第3、4气管环处的颈前皮肤行局部麻醉。由第二助手将气管插管拔出至距门齿15～17 cm，并负责固定患者的头部于正中位。术者持带套管的穿刺针沿中线于第3、4环间垂直穿刺进入气管腔，此时有明显落空感，用空针回抽可见气体。此时将穿刺针略指向足端，固定住套管并拔出穿刺针，将J形导丝经套管导入气管腔内，去除套管。固定导丝，术者经穿刺点做颈前1.5～2.0 cm的皮肤横切口。将旋转扩张器放入生理盐水中10~15 s以活化其表面的亲水材料，然后将导丝插入其中。在导丝的指引下，将旋转扩张器沿与水平面约成45°、尖端指向足端行顺时针旋转，逐步旋开颈前组织和气管前壁。此时应注意要像拧螺丝一样的慢慢旋入，而不是用力向下压入。旋进时第二助手应不时抽动导丝，确认导丝可以自由活动，以免扩张器抵住气管后壁造成损伤。当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，此时可以将其逆时针旋出。将插入器在生理盐水中活化后，先插入气管套管中，再沿导丝将气管套管导入气管腔内，固定住套管并拔出插入器和导丝。吸痰后接呼吸机，拔除气管插管。

1.4术中及术后观察

①每例记录手术时间，从穿刺开始至插入气管套管并拔出插入器和导丝。②术中监测血氧饱和度、心率及血压。③术后按照Frova和Quintel的方法由术者评价操作时的难易程度。Ⅰ度：没有任何困难；Ⅱ度：有一些困难，但可以克服；Ⅲ度：不可克服的困难，换用其他气切方法[4-7]。④按照Frova和Quintel的方法记录术中及术后24 h内患者切口出血的情况。Ⅰ度：没有做任何止血处理；Ⅱ度：伤口需敷料加压止血；Ⅲ度：需手术干预的止血[4-7]。

2结果

50例患者手术时间为5～11 min，平均6 min。50例患者中仅3例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至88%。其余患者在操作过程中血氧浓度均在90%～100%。术中血压、心率均未出现大幅度变化。操作时的难易程度为Ⅰ度48例，Ⅱ度2例，无Ⅲ度出现。出血情况为Ⅰ度49例，Ⅱ度1例，无Ⅲ度出现。1例患者术后出现伤口感染，表现为局部红肿明显，未经特殊处理，5 d后逐渐消退。

3讨论

经皮旋转扩张气管切开术（PDT）应用的适应证同常规气管切开术，由于其操作相对简单、快速、且并不增加手术并发症的发生率，切口很小，拔管后外观优于传统气管切开术，因而PDT技术在世界各地的重症监护室中都有应用。

从实践中看到，此操作容易掌握，50例中48例操作被认为没有困难，另外2例虽有困难，但可以克服。这2例操作主要是气管插管拔出不够，仍位于穿刺部位的气管腔中，造成穿刺和导丝置入困难，也相对延长了手术时间。此时需将气管插管再向外拔出一些，重新穿刺。我们的经验是将气管插管拔出至距门齿15～17 cm。拔出气管插管时应缓慢，术者触诊颈前气管以感受插管的位置，防止拔出过多而造成脱管。

该技术操作时间短，从穿刺开始至插入套管平均时间为6 min。患者在操作过程中情况较平稳。需要强调的是术前的镇静和局部充分麻醉是非常重要的，可避免患者受刺激后引起心、脑血管意外。仅3例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至88%。主要是因为最初操作时经验不足，旋进时过度向下用力，压迫气管造成，后来调整操作方法，患者血氧饱和度回升至97%。因此应注意旋进扩张器时要慢慢拧进，而不可使劲向下压迫。另外，皮肤切口可稍大些，15～20 mm较为合适。如果切口过小，旋进时皮肤随之一起转动，增加了操作时的阻力，术者会不由自主地过度用力。

手术过程中出血均很少，只在切开皮肤时有少量出血，而当旋入扩张器时，出血往往自行停止，取出扩张器时也不再出血。这与其他文献报道相同，主要是由于旋转时对周围组织的挤压止血作用。这种挤压止血作用是其他PDT所不具备的。50例中仅1例患者术后24 h内出现活动性出血，采用碘仿纱条压迫伤口1 d后止血。有报道表明PDT也能导致严重并发症，除气管后壁损伤外，还有穿刺入假道而导致严重出血、气胸、皮肤和纵隔气肿等，因此有学者强调PDT必须在气管镜指引下进行。由于医疗条件所限，不可能都做到这一点。我院病房中只有呼吸监护室有气管镜，我们也曾尝试在气管镜下行PDT。但由于气管镜较粗，经气管插管导入气管镜后，患者血氧饱和度下降，患者躁动，不配合进一步操作，只能放弃。于是50例患者均在无气管镜辅助下完成操作。因此笔者认为，只要谨慎操作，在无气管镜的情况下，经皮旋转扩张气管切开术也是安全的。操作时应注意：①一定沿中线穿刺，确认已进入气管（注射器回抽可见大量气体）后再进行下一步操作。②旋入扩张器时，与地面成45°，尖端指向足端。这样可使扩张器走行于气管腔中，而不是直接朝向气管后壁。③旋入扩张器时，第一助手应不时检验导丝是否能自由抽动，如已抵住气管后壁，则导丝将不能抽动。④在旋进时可不时上提扩张器，不可一味下压；当觉阻力较大时，可逆时针稍旋出一些，再顺时针旋入，不可使蛮力。⑤在操作过程中，助手一定固定好导丝的位置，使其一直处于气管腔内。⑥旋转器旋出后见有气泡从切口冒出提示旋转器已充分扩张了气管前壁，否则可能是扩张口过小不利于气管套管植入。

经皮旋转扩张气管切开术与传统气管切开术相比，具有操作简单、手术时间短、出血少等优点。可以在无气管镜辅助下进行。只要谨慎操作，可以避免严重并发症的发生。

[参考文献]

[1]Kaiser E, Cantais E, Goutorbe P, et al. Prospective randomized comparison of progressive dilational vs forceps dilational percutaneous tracheostomy[J]. Anaesth Intensive Care,2006,34(1):51-54.

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（收稿日期：2008-12-23）