Ｄｕｃｋｅｅｔ联合Ｄｕｐｌａｙ术式治疗重度尿道下裂３９例

陈国盈

【摘 要】 目的:探讨横载包皮岛状皮瓣+Duplay皮管I期修复重度尿道下裂的优点及并发症的预防。方法：采用带蒂包皮岛状皮瓣卷管联合Duplay皮管法成型尿道,新成型尿道用血管蒂筋膜覆盖，必要时术后留置导尿管。结果：术后一次成功37例,6例发生尿瘘，4例自愈,2例再次手术而愈,另有8例尿道狭窄留置导尿管2周后痊愈。结论：采用横载包皮岛状皮瓣+Duplay皮管I期修复尿道治疗尿道下裂,取材方便易成活、疗效确切,采取有效的预防措施可减少并发症的发生，便于临床应用和推广。

【关键词】 尿道下裂; 包皮内板; 尿道成形术

近10年来，随着Snodgrass等新术式的普及，使轻、中度尿道下裂手术成功率得到了较大的提高。但对于重度尿道下裂,由于手术繁杂，难度大，术后并发症也多，是小儿泌尿外科十分棘手的问题。我们于2002年至2007年应用横载包皮岛状皮瓣（Duckeet术）联合Duplay皮管治疗重度尿道下裂39例,效果满意,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组39例,年龄2.8~12岁,阴茎下弯矫直后尿道缺损≥4.5 cm。其中合并阴囊分裂4例,双侧隐睾3例，单侧隐睾7例,一侧睾丸发育不良1例。手术均一期完成。对单侧隐睾7例、双侧隐睾3例，早期完成睾丸下降固定术。

1.2 手术方法（1）龟头缝牵引线,沿冠状沟下1.0 cm环形切开包皮至Buck筋膜。（2）于阴茎白膜层前将包皮脱套状剥离至阴茎根部，充分切除阴茎腹侧的纤维索带,使阴茎伸直。如经人工勃起后,仍伴有阴茎下弯,则于阴茎背侧白膜正中紧缩一针，以矫正阴茎下弯。（3）沿异位尿道口做宽约1.5 cm U形皮瓣,以6-0可吸收单丝薇乔线围绕8号支架管缝合形成Duplay皮管,远端与阴茎白膜固定2针。（4）测量皮管开口至阴茎头缺损长度,根据测定的缺损长度设计成横行皮瓣,宽度1.2 cm,按设计切开包皮达真皮层。用眼科剪做锐性或钝性分离阴茎浅筋膜层,注意保护皮下毛细血管网,形成带血管蒂的横行包皮瓣,其蒂的长度以转移至腹侧无张力为度。皮瓣包绕另一根支架管缝合成管状形成新的尿道,将包皮管转至阴茎腹侧,远端通过龟头下隧道固定于正位尿道口,形成新阴茎头。近端与Duplay皮管做斜面吻合。留置双腔球囊导尿管作支架管并引流尿液。（5）利用阴囊中部肉膜瓣覆盖下段Duplay皮管及吻合口。修整包皮,将多余包皮转移至阴茎腹侧,并用5-0的快吸收薇荞线缝合皮肤。（6）阴茎敷以不与皮肤粘连的美皮帖，再用网眼纱布包扎，外层用自粘绷带包裹，术后第5天拆除消毒纱布包扎,10天拔除导尿管,患儿自行排尿。

2 结果

全部病例均一次完成。术后并发尿瘘6例,4例自愈, 2例尿瘘及前尿道憩室1例经再次手术后治愈,狭窄8例经尿道扩张及留置导尿管2周后排尿通畅,随访1~5年,尿线粗,外观良好。

3 讨论

尿道下裂是小儿泌尿外科最常见的先天性畸形,发病率约为0.3%^[1]。Duckett(1998)，Borer(2001)报道远段型（轻）占总病人数中的50%；中段型（中）为30%；近段型（重）为20%^[2，3]。严重者尿道开口位于会阴部，阴囊中缝向两侧裂开，酷似女性外阴，导致患者排尿异常、阴茎短小、结婚后性功能障碍。同时，外生殖器畸形对心理健康有一定影响，表现为自我认知和自信心不足、抑郁、焦虑，甚至出现自杀倾向等。

重度尿道下裂修复术式较多,由于手术成功率低，仍然是国内外学者研究的热点之一。膀胱黏膜及颊黏膜在取材上较宽裕，不失为一种良好的新尿道材料来源。但同任何游离移植组织一样，不但创伤大，技术要求高，因无血运，易发生感染及坏死，发生尿道狭窄及尿瘘的机率也高，因此在条件允许时，仍应首选带蒂皮瓣尿道成形术^[4,5]。对于分期或一期手术也有争议。目前多主张一期手术修复，可减轻患者的痛苦和费用低的优点是显而易见的。常用的有Duckett联合Duplay皮管,或Duckett联合阴囊中膈皮瓣等术式。由于阴囊中膈皮瓣远期有可能产生毛发及结石，我们主张采用前者。此法不仅取材方便，且有血运良好，组织不易坏死，愈合能力强等特点，也很好的解决了重度尿道下裂严重阴茎下弯及尿道缺损长的问题。

Duckett+ duplay术式虽然操作相对简单，有良好的抗利尿性，较膀胱黏膜及口腔黏膜有一定的优势，但仍为较复杂的手术，要求术者基本功扎实，操作熟练。我们的体会是:①年龄不易过小，3岁左右较为适宜,阴茎发育差、龟头较小的患儿可应用绒毛膜促性腺激素一个疗程促进阴茎发育。②游离皮下筋膜组织操作精度要求较高，术中应保护好岛状皮瓣蒂血管, 手术应尽量用整形外科器械，若有条件可使用放大2.5倍的手术放大眼镜，在游离带蒂皮瓣时可最大限度的减少营养血管分支的损伤。缝合尿道采用6-0可吸收单丝薇乔线。③会阴部皮瓣形成皮管后,远端与白膜固定两针，使吻合口有一定的宽度，斜面端端吻合,避免环状瘢痕狭窄,腹侧半圈作连续缝合，防止尿外渗导致尿瘘形成。④术中应用带血管蒂的包皮下筋膜组织覆盖新成型的尿道可明显减少尿瘘的发生，是预防尿道下裂术后尿道瘘的一种有效措施^[6]。成型尿道尤其是Duckett管因血液循环差，易发生坏死,感染形成尿瘘，发生部位多在缝缘及皮管的两端。用带血管蒂的包皮下筋膜覆盖新成形的尿道，等于给尿道多穿了一层衣服，增加了成形尿道表面的厚度及血供，提高了组织愈合能力。⑤将阴囊肉膜多层缝合，包埋近端吻合口，可有效减少近端吻合口发生尿瘘的几率。⑥此术不仅因近端吻合口复杂易造成近端吻合口狭窄，还常因Duckett皮管过长引起血供不足，极易因尿道萎缩造成全程尿道狭窄。有时拔除导尿管后很快出现尿道狭窄，本组病例中最早仅2天就出现尿道狭窄。Scherz^[7]认为对尿道狭窄重点在于预防，我们体会对于此类病例拔除导尿管后2~5天及时扩张尿道，必要时留置导尿管2周，可很好的解决尿道狭窄。另外术中精细的手术操作、减少出血对手术的成功率也有重要的作用。

综上所述，Duckett+ duplay术式虽然操作较为复杂，如能正确选择病人，操作得当，术中及术后注意预防并发症的发生，不但一次成功率高，术后并发症少,且适应症广,远期疗效好,外形美观,不失为治疗重度尿道下裂的一种好方法。

参考文献

1 黄澄如主编.小儿泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,1996,180-202.

2 Barcat J. Current concepts in of treatment in horton CE plastic and reconstructive surgery of the genital area[M]. Boston.Mass Little Brown,1973,249-262.

3 Duckett J W. Hypospadias In Walsh P C,Retik A B,Vaugh an ED,et al.Camp bells Urology[M]. Philadelphia,WB Saunders Co,1998,2093-2119.

4 金锡御,俞天麟主编.泌尿外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004,381-417.

5 Duckett JW.Coplen D,Ewalt D[J].J Urol 1995,153(5):1660-1663.

6 郭宗远，尿道下裂术后尿瘘的防治[J].临床小儿外科杂志,2004,3（4）：277.

7 Sherz HC, Kaplan,GW, Packer MG,er al.Post-hypospadias repair urethral stricture: A review of 30 cases [J]. J Urol, 1988, 140:1253-1255.

［收稿日期：2008-10-08］