升主动脉夹层动脉瘤１例

丁原森　陈吉香　郑斌全

[关键词] 升主动脉夹层；无名动脉至右颈总动脉夹层；右侧胸痛；右侧颈痛；超声检查；动脉造影

[中图分类号]R543.1+6 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（c）-116-01

现将升主动脉夹层动脉瘤1例报道如下：

1 一般资料

患者，男，47岁，煤矿工人。因突发右侧胸部、颈部疼痛及右侧头痛1 h余于2008年8月31日急诊入院。患者于1 h前在上班中休息时，突感右侧胸痛，呈持续性胀痛、闷痛，继之出现右颈部撕裂样痛及右侧头痛、伴一过性头昏、出汗及尿失禁，数分钟头昏消失，其他症状无改善。患者无恶心、呕吐，无意识障碍，无肢体麻木及活动障碍，无心悸、腹痛等症状。患者既往有高血压病史3年，一直服用降压药物治疗。家族史记载其外祖父、两个舅舅均因心血管病（具体疾病不清）于50多岁病故。体格检查：T 36℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 140/100 mm Hg。患者中年男性，发育正常，营养中等，意识清，痛苦表情，自动体位，查体合作。皮肤黏膜及淋巴结无异常；右侧颈部触痛，血管杂音不明显，甲状腺不大，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无异常隆起，心浊音界正常，心率80次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部未见异常；双上肢血压相同，脉搏两侧无异常改变。实验室及辅助检查：血红蛋白145 g/L，白细胞10.50×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.14，单核细胞0.40，血小板191×109/L。胸部X线检查未见异常。心电图示非特异性ST-T改变。入院诊断：①心肌梗死待排除。②脑血管痉挛？③原发性高血压。治疗经过：入院后给予吸氧、控制血压及对症处理，胸痛渐消失，右侧颈部疼痛未见改善。次日出现低热，右侧颈部听诊有血管杂音，疑诊主动脉夹层，立即送至龙矿集团中心医院行心脏彩超和动脉造影检查，确诊为升主动脉夹层；头臂干（无名动脉）至右颈总动脉螺旋状夹层并波及到右锁骨下动脉至右颈内、外动脉分叉处。经内科治疗病情相对平稳转至烟台毓璜顶医院行外科手术治疗。

2 讨论

主动脉夹层动脉瘤是指动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离并沿主动脉长轴方向扩展剥离形成主动脉壁中层分离状态的夹层血肿[1]。本病病因复杂，主要病因有：①高血压，能促进老化主动脉退行性变化，引起并加速了主动脉夹层动脉瘤的形成；②动脉粥样硬化；③动脉中层囊性坏死；④外伤；⑤遗传因素；⑥梅毒；⑦妊娠等。造成内膜撕裂的主要原因有：主动脉中层变性，心脏搏动引起的主动脉运动、左心室射血对主动脉的冲击力。1955年DeBakey将主动脉夹层分为3型：Ⅰ型（内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至腹主动脉）；Ⅱ型（内膜撕裂局限于升主动脉）；Ⅲ型（内膜撕裂始于左锁骨下主动脉开口处或以下，向远处延伸至腹主动脉）[2]。

诊断依据：①持续性刀割样或撕裂样疼痛；②休克时血压不降，早期还可升高；③突然出现的主动脉瓣关闭不全；④血管杂音；⑤双侧颈动脉、肱动脉或股动脉搏动不一致或血压有明显的差别；⑥急腹症或突然出现的神经系统障碍；⑦其他的脏器供血不足的表现[3]；⑧影像学检查结果异常。主要依靠影像学检查，包括超声、CT、MRI、主动脉造影等。该病的临床表现复杂多样，容易误诊。该例患者虽有高血压病史，但血压水平一直不是很高，并坚持服药，在休息时发病，发病时胸痛亦不剧烈，容易造成误诊。追问患者其外祖父及两个舅舅有类似发病史，考虑其动脉夹层可能与遗传因素有关。

该病治疗分为内科治疗和外科治疗。内科治疗包括监测心电图、血压等，疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动、吸氧。避免输入过多的液体，以免升高血压，引起肺水肿。药物治疗以降低收缩压（收缩压控制在100～120 mm Hg）和减弱左心室收缩力为目标，主要方法是联合应用β受体阻滞剂和血管扩张剂，多数患者降压后疼痛症状明显缓解。待病情相对平稳，有条件及时行外科治疗，以减少病死率。

[参考文献]

[1]汪忠稿,主动脉夹层和夹层动脉瘤的发病和治疗探讨[J].现代实用医学,2003,15:467.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001.1501-1503.

[3]曹林生,冯义柏,曾秋棠.临床心内科讲座[M].北京:人民卫生出版社.1999.

(收稿日期：2008-10-08)