ＩＣＵ机械通气患者人工气道管理

张吴玉

[摘要] 目的：探讨ICU 机械通气患者人工气道的管理方法及效果。方法：本组94例，入院后均经皮气管切开后使用呼吸机进行辅助呼吸，全部使用一次性气管套管。结果：57例5 d～1 个月自主呼吸恢复，拔除气管切开管，2 例痰液较多且不能自行排痰，带管超过1 年，37 例死亡(35例死于原发病，2 例死于并发症)。结论：严格、有效、细致的气道管理，是防治机械通气气道并发症的重要环节，也是争取早日撤除呼吸机的关键因素。

[关键词] 机械通气；人工气道；气道管理

[中图分类号] R47[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-099－０2

人工气道是将导管经鼻（口腔）插入气管或气管切开所建立的气体通道，是机械通气时最常采用的建立气体通道的方法。严格、有效、细致的气道管理，是疾病抢救成功，争取早日撤除呼吸机的关键因素。现将我科2006年３月～２００８年８月对94例机械通气患者的护理体会介绍如下。

1临床资料

本组男59例，女35例；年龄17～69岁。其中，严重脑外伤36例，有机磷中毒14例，脑出血16例，休克11例，其他疾病17例。本组入院后均经皮气管切开后使用呼吸机进行辅助呼吸，全部使用一次性气管套管。

2结果

57例5 d～1个月自主呼吸恢复，拔除气管切开管，2例痰液较多且不能自行排痰，带管超过1年，37例死亡(35例死于原发病，2例死于并发症)。

3护理

3.1一般护理

气管切开患者应住层流病房，以温度22～24℃，湿度60%为宜；地面以0.01%次氯酸钠消毒液湿式消毒2次，加强空气监测，每周监测1次空气菌落数；每日清洁口腔2次，预防口腔溃疡及感染，有活动性义齿者应取下放在冷水中，每日更换清水，清醒患者可用生理盐水漱口，昏迷者忌漱口；每2小时翻身、拍背1次，同时注意骨隆部位的按摩，适时锻炼肌肉及关节，要防止足下垂。

3.2气管套管创口的护理

妥善固定气管套管，套管开口应在气管正中向上，气管创口及周围皮肤保持清洁干燥，每日更换气管套管下纱布2 次。一次性气管套管每周更换1次。清醒患者主诉有痰或昏迷患者听到痰鸣音后，提示痰液淤积在上呼吸道，应立即给予翻身、拍背、吸痰，如患者咳嗽反射强烈，应在翻身、拍背后分离气管插管与呼吸机，并注入2～3 ml生理盐水，使痰液自行咳出，咳嗽后注意清洁内套管。

3.3加强呼吸道加温湿化

气管切开后，鼻腔对气体的温化和湿化作用丧失，因此必须加强加温湿化。将吸入的气体经过呼吸机湿化器内加温蒸馏水的湿化，保持管口气雾温度在32～36℃，以达到湿化、稀释痰液的作用。使用雾化加湿时，雾化器中加入生理盐水20 ml+庆大霉素8 万U+糜蛋白酶5 mg(2 次/d，30 min/次)可起到稀释痰液、消炎、解痉等作用，也可用0.45% NS经一次性呼吸机三通延长管上口插入剪去针头部分的头皮针，接上静脉输液的延长管，通过静脉注射泵持续气道泵入湿化，根据痰液的黏稠度和量以及患者的咳嗽反射能力调整泵速，一般刚开始可泵2～5 ml/h，痰稠不易吸出时，可泵10 ml/h，同时注意及时吸痰，防止过多分泌物聚集于肺及支气管内，注意听诊双肺呼吸音情况。

3.4保持呼吸道通畅

机械通气的患者，必须依靠气道分泌物的引流才能保持呼吸道通畅，常规情况下，每小时应吸痰一次，并在患者咳嗽、血氧饱和度突然下降、呼吸机气道压力升高或呼吸机管道内闻及痰鸣音时及时给予吸痰，一般提倡一次性吸引，插管最多不超过2次；若气道分泌物黏稠难以吸出，可予气道内注入湿化液0.45% NS，刺激患者咳嗽后再次吸痰至干净。避免过多抽吸反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多。吸痰时应选择外径小于气切管内径1/2的吸引管；为预防吸痰后患者血氧饱和度过低，吸痰前可给予100%纯氧2～3次通气呼吸后再行吸痰。另外，每4小时给予行肺部体疗一次，以促进排痰。

3.5气管切开气囊的护理

气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的关键，一般要保持在2.45 kPa以下[1]。目前认为气囊定时放气是不需要的，但应调整气囊的压力，放松气囊时最好2人操作，患者取平卧位，吸净气管内痰液，再吸口、鼻腔中的分泌物[2]。

3.6通气的观察

使用呼吸机期间，应从看、听、测三方面加强观察。①看：患者有无烦躁或表情淡漠的脑缺氧表现，胸廓的起伏、节律、呼吸机与自主呼吸是否协调等。患者大多在使用早期，因不适应机械通气，出现与呼吸机对抗，导致气道压力升高及通气效果差，患者烦躁，此时，可适当应用镇定剂，使患者安静，降低气道压力，维持机械通气，改善缺氧。②听：呼吸机在运行过程中，会发生有节律的响声。如遇呼吸机管道或气囊漏气，气管内积痰，管道受压或其他故障时，一般会发生报警声，须及时处理。仔细听两肺呼吸音是否对称，避免造成单侧通气。但是，在机械通气中，如呼吸报警装置失灵或关闭后，就有可能忽视一些可能发生的问题。因此，要注意临床观察，不能完全依赖报警。③测：心率、血压、心电监护及中心静脉压、尿量测定，以了解心、肾和肺泡通气功能，机械通气30 min进行血气分析，为医生治疗及调节各参数提供依据。

3.7预防人工气道感染

人工气道的建立使气管直接向外界开放，加之吸痰等操作，使下呼吸道感染的机会大大增加，所以，临床中应：①加强口腔护理；②吸痰时严格无菌操作，吸痰管应一次性使用，并严格遵循先气道后口腔的原则；③呼吸机管道应每7天更换消毒一次；④留置胃管及鼻饲的患者，应加强胃管的护理，严防胃液返流、误吸。

3.8气管插管拔出时的护理

拔管前应先堵管1～2 d，如堵管顺利，先吸净气管及口腔内分泌物，揭开固定带，拔出气管套管，然后立即通过鼻腔进行吸氧，并做口腔护理，消毒包扎创口(一般无需缝合)；患者咳嗽或说话时，应用手按压创口部位。拔管后1 h禁食，其后先进流质饮食，无误吸时逐渐过渡至普通饮食(个别患者拔管后有吞咽功能受损，严重者持续几周)。

4体会

机械通气是临床上治疗急、慢性呼吸衰竭患者的有效方法，但其各种并发症常导致临床治疗上的困难。除了临床有效的抗生素应用外，护理工作中的呼吸道管理工作极为重要，而这其中进行有效的体疗、吸痰，严格消毒措施，及时检查并保持呼吸机管道及接水瓶的清洁无菌是防治机械通气气道并发症的重要环节。

[参考文献]

[1]赵禾欣.气囊测压表在机械通气时的应用及护理[J].护士进修杂志,2007,12:939-940.

[2]刘大为.危重病学分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000.84.

[3]高飞,柴艳华.人工气道患者肺感染的预防与护理[J]. 中国现代医生,2008,46(13):128-129.

[4]冯瑞仙.气管切开术患者的护理[J].中国现代医生,2008,46(18):214.

[5]徐忠善.气管切开术后出血原因分析及预防[J].中国现代医生,2007,45(19):31-32.

（收稿日期：2008-09-24）