１４例鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的护理体会

夏　艳　王　岩　张晓明　刘文忠　李亚兰

[关键词] 鼻内翻性乳头状瘤；鼻内镜；护理

[中图分类号] R739[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-092－０2

鼻内翻性乳头状瘤（inverted papillomas，IP）是一种有恶性侵袭力的良性肿瘤，传统术式多采用鼻侧切开或上唇揭翻进路，该术式术中出血多，深部病变范围不易查清，增加了复发的概率，且手术破坏性大，严重影响鼻腔生理功能及损毁面容，不能被一些患者所接受[1]。自鼻内镜问世以来，不少国内外学者相继报道了采用内镜技术切除鼻腔IP的方法，并取得了良好的效果[2]。2004年１月～2007年１２月，我院在鼻内镜下行IP手术14例，现将护理体会报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者，男11例，女3例，年龄45~78岁，平均54岁，病史6~34个月，均为初发病例，主要症状依次为鼻塞13例、鼻涕（清或脓）10例、涕中带血9例、头痛6例、嗅觉下降1例、无明显症状在体检中发现1例。根据CT或MRI检查确定病变范围，肿瘤仅局限于鼻中隔1例，侵及单侧鼻腔及上颌窦6例，侵及单侧鼻腔上颌窦及筛窦5例，侵及单个鼻腔多个鼻窦1例，侵及双侧鼻腔1例（从鼻中隔穿孔处侵入另侧鼻腔），其中有骨质破坏5例。

1.2手术方法

在全麻下行鼻内镜手术，根据肿瘤侵及范围，选择不同的术式，对于侵及鼻中隔者，完整切除肿瘤及其周边0.5 cm黏膜、软骨骨膜。对于肿瘤侵及单侧鼻腔单侧鼻窦者，充分开放鼻窦，完整切除肿瘤，彻底清除病变黏膜。对于侵及单个鼻腔多个鼻窦或双侧鼻腔，手术范围在上述基础上相应扩大，目的是完整切除肿瘤，最大限度预防复发。术毕填塞抗生素凡士林纱条或止血海绵，术后24～48 h取出，术前3 d至术后7 d应用抗生素，术后定期复查，随访1～3年。

2护理

2.1术前阶段

2.1.1心理护理由于IP病理上属良性肿瘤范畴，但易复发，易恶变，且病变侵及范围大，患者多担心手术后复发，或在面部留下瘢痕。常见的心理问题是焦虑、恐惧，表现为食欲减退、失眠，有的患者血压增高。护理人员与患者多沟通，了解患者心理状态，向患者讲解疾病的相关知识及简单的手术过程，使患者了解鼻内镜下IP手术可避免传统手术的面部切口，并且具有损伤小、出血少、手术时间短、痛苦轻、安全、术后恢复快、并发症少的优点。介绍手术医生的技术水平和丰富的临床经验，增强其对手术治疗的信心。

2.1.2术前准备协助患者完成各项理化检查。鼻窦CT或MRI是制定手术方案的的依据，也是安全彻底地切除肿瘤的可靠保证。术前3 d鼻腔冲洗，药液为2.8%氯化钠、庆大霉素20万U、地塞米松10 mg，遵医嘱全身应用抗生素，术前1 d剪鼻毛、男性刮胡须，以洗必泰漱口液漱口。术日晨禁食水，未排便者灌肠，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、邦亭1 ＫU。

2.2术后鼻腔填塞期间

2.2.1病情观察密切观察生命体征、血氧饱和度，评估术区出血量。鼻腔填塞期间患者体温较术前基础体温升高，正常情况一般不超过38℃，撤出鼻腔填塞物后，体温恢复术前水平，如体温持续增高，应与医生联系找出病因。由于该组病例大多为高龄患者，有些患者术前就有高血压病史，术后鼻腔填塞及术后切口疼痛会使血压比基础血压更高，要密切注意，及时服用药物控制血压，以免发生意外。术后返回病房后监测血氧饱和度，如低于90%，及时吸氧。鼻腔填塞期间，正常情况下经前后鼻孔会有少量渗血，如出血量增多，经前后鼻孔流出，出血的颜色不是逐渐变淡，持续为鲜红色，应密切注意，提醒医生，查找原因。嘱患者及时吐出口腔内血液，以免引起恶心及影响病情观察。

2.2.2体位术毕返回病房后平卧位。待全麻完全清醒，生命体征稳定后，协助患者半卧位，其作用是减少头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血，利于鼻腔伤口渗血从口内吐出，便于观察出血量[3]。

2.2.3饮食全麻术后6 h后可进食，鼻腔填塞期间为半流食，高蛋白、高维生素、营养丰富，温度适宜，不要太热。可减轻由于鼻腔填塞引起的吞咽不适，减少出血。

2.2.4鼻腔填塞物的管理由于鼻腔的特殊解剖结构特点，故鼻腔填塞为鼻腔手术止血的主要手段。要经常观察鼻腔填塞物是否脱出，告知患者尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏及大声说笑，如有部分脱出，不能牵拉，用剪刀剪断，以免引起出血。

2.2.5疼痛的护理由于手术创伤及鼻腔填塞可引起鼻腔胀痛、头痛，影响患者的休息、睡眠。护理人员要经常评估其疼痛程度，安慰患者，使其知道这些症状为术后正常反应，常规应用鼻根部冷敷，分散注意力以减轻疼痛。现我科更新鼻腔填塞材料，广泛采用高膨胀止血海绵填塞鼻腔，极大地缓解了术后的疼痛，减少术后鼻腔渗血，提高了患者的舒适度及生活质量。

2.3术后恢复期

2.3.1病情观察鼻腔填塞物撤出后，密切观察术区出血情况及鼻腔通气度。嘱患者不可用力擤鼻及剧烈运动，以免引起术区出血。

2.3.2鼻腔管理每日在鼻内镜下换药，清理术腔，将血痂及分泌物清除，每日冲洗鼻腔，局部用糖皮质激素，使鼻黏膜尽快修复、创面愈合完成上皮化。为防止术后鼻腔干燥，用松软的无菌棉球放在前鼻孔，以免过度通气使鼻黏膜干燥，影响修复。这种方法可替代油性滴鼻剂。

2.4出院前健康指导

嘱患者出院后继续鼻腔护理，向患者讲解、示范护理方法，注意预防感冒，忌食辛辣刺激性食物，出院后定期复查，术后1个月，每周１次；2～3个月每2周1次；6个月后根据情况每3～6个月复查1次，坚持2～3年，以观察是否复发。该组患者有1例术后6个月复发，经再次鼻内镜下治疗后，目前情况较好。

[参考文献]

[1]王俊阁,李瑞花,皮丽红,等.鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的方法和技巧[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(20):942-943.

[2]李秀国,王秀云,王保华.内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的疗效及影响因素[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(17):779-781.

[3]阎莉,药晋红,朱丽.鼻内镜手术的规范化护理[J].中国实用护理杂志 2005,21(4):44-45.

（收稿日期：2008-09-27）