老年急性坏疽性胆囊炎１４例诊治体会

于祖河等

资料与方法

2001～2007年收治老年急性坏疽性胆囊炎患者14例，男5例，女9例；年龄60～69岁9例，70～78岁5例；合并有胆囊结石的急性坏疽性胆囊炎11例(78.6％)，本次发病到就诊时间3～5天。慢性胆囊炎病史5～20年。

临床特点本组病人均有不同程度的右上腹疼痛反复发作史和右上腹压痛、反跳痛。

辅助检查本组均经B超检查。见胆囊内有单发和多发性结石11例(78.6％)，均可见胆囊肿大，胆囊壁增厚、胆囊壁毛糙，胆囊内有沉积物或絮状物。提示胆囊“双边征”10例(71.4％)。胆囊周围有积液2例(14.3％)。白细胞计数(1.63～2.6)×10⁹/L，其中11例(78.6％)≥2.0×10⁹/L，中性粒细胞比率0.78～0.971，平均值为0.925，血尿淀粉酶正常。

方法保守治疗1例，急诊手术13例，13例手术病人均快速建立输液通道补充血容量，应用地塞米松和足量抗生素，进行必要的围手术期治疗。术中探查胆囊均有不同程度的肿大和胆囊壁坏疽，周围粘连。本组均采用胆囊底部戳孔吸净胆汁，这样更能显露术野，便于术中操作减少术中副损伤，同时还能减少毒素吸收。对合并胆囊结石者同时取出结石。1例病情危重，粘连致密无法手术，胆囊颈部结石又无法取出的病人行单纯胆囊造瘘术。对7例胆囊三角水肿，粘连严重，解剖关系不清的病人行胆囊大部切除术，5例病人行胆囊切除术。术中均用生理盐水、甲硝唑反复冲洗腹腔，右上腹置硅胶管引流另戳孔引出。关腹后用甲硝唑依次冲洗切口。

结果

本组治愈13例，1例因拒绝手术行保守治疗，死于腹膜炎感染中毒性休克，多器官功能衰竭。本组术后切口裂开1例，切口感染3例。

讨论

病因急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻，胆囊内压力增高，胆囊壁充血水肿，如梗阻不能缓解，胆囊极度膨胀，促使胆囊壁发生血液循环障碍，导致胆囊壁坏疽及穿孔。大多学者认为胆汁瘀积、胆囊缺血和胆囊排空障碍是急性坏疽性胆囊炎形成的主要原因。老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病等，易引起供血不足，加重胆囊血运障碍，加之胆囊只有1支终末动脉，当胆囊并发炎症梗阻时，极易造成胆囊缺血形成坏疽。本组有78.6％合并有胆囊颈部结石，容易造成胆囊管梗阻，胆汁排出不畅通。

诊断老年人对疼痛敏感性和应激反应能力迟钝，加之老年人腹部肌肉萎缩，皮下脂肪增多，虽然腹腔感染严重但临床表现不典型，主要表现为腹痛不剧烈，发热不明显，腹肌紧张，阳性率低(64.3％)。但是，由于胆囊肿大，老年人腹肌松弛，均出现右上腹明显压痛、反跳痛，大部分(78.6％)可触到肿大的胆囊。白细胞计数和中性粒细胞比率能反映出感染的严重程度，大幅度增高是胆囊坏疽引起严重炎症反应的表现。本组有78.6％白细胞计数≥2.0×10⁹/L，平均中性粒细胞比率为0.925。因此，白细胞计数及中性粒细胞比率增高的程度可作为诊断急性坏疽性胆囊炎的重要指标。当白细胞基数≥2.0×10⁹/L时应考虑本病。B超检查方便无痛苦，是诊断急性坏疽性胆囊炎最敏感的方法之一。B超检查表现：胆囊肿大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内有絮状物并可发现胆囊内的结石。本组14例均经B超明确诊断，因此B超检查可作为本病的首选检查方法。

治疗术中处理：因坏疽性胆囊炎的病变累及胆囊壁全层，组织坏死使胆囊穿孔的发生率高，一旦穿孔就会造成胆汁性腹膜炎，甚至休克死亡，只有手术才能缓解病情，防止病情恶化。但老年人各脏器功能减退加上常合并有其他脏器疾病，因此手术的耐受能力差，急诊手术风险较大。所以本病治疗应以“救命为主，治疗为辅”，术式以简单、安全、有效和尽量减少并发症为原则。对本组13例进行了急诊手术治疗。其中7例因胆囊三角水肿，粘连严重解剖关系不清行胆囊大部切除术，对1例胆囊颈管结石嵌顿，结石不能取出，又无法切除胆囊的病人，仅行单纯胆囊造瘘术。这样不仅缩短了麻醉和手术时间，减少了术中出血和创伤，降低了手术风险，而且又能解除梗阻，手术切除了大部分病灶，减少了感染，加上术后病灶区域充分引流，有效的抗感染和支持治疗，病人仍取得满意疗效。本组手术仅有38.5％施行规范的胆囊切除术。

重视并发症的治疗和预防对术前检查发现合并有其他脏器疾病的病人应进行手术风险评估，并及时采取相应的治疗措施，尽早使病情保持相对稳定，以提高病人的手术耐受能力。我们认为做好围手术期处理是提高本病救治率的首要条件。切口裂开和切口感染是老年人术后常见并发症，因此，术中应注意保护切口，关腹后应逐层冲洗腹壁。术后应注意支持治疗，以增强组织愈合能力和机体抵抗力。术后还应严密观察病情，积极治疗原发病和防治术后并发症，确保术后的顺利恢复。