小儿细菌性肺炎、病毒性肺炎

王　成

肺炎是婴幼儿常见疾病，为婴幼儿时期主要死亡原因。主要病原体有细菌(肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等)、病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原体、衣原体等。临床上易并发心衰、呼衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等，应积极治疗。以1岁体重10kg婴儿为例。

细菌性肺炎

说明绝大多数肺炎双球菌菌株对青霉素仍较敏感，一般应用青霉素可迅速治愈，对青霉素过敏者改用红霉素(每日20～30 mg/kg)，病情好转者改口服，抗生素疗程一般用到体温正常后5～7天或临床症状基本消失后3天。金黄色葡萄球菌菌株大多对青霉素耐药，可选用苯唑西林或头孢曲松等抗生素，用药疗程至少3～4周。如考虑为革兰阴性杆菌感染时可选用氯霉素或头孢他啶(复达欣)，疗程3周。

保持病室或居室空气流通，室温控制在20℃左右，湿度以60％为宜，少量多餐，饮食要富含维生素和蛋白质。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时变换体位，以利排痰。户外活动要预防感染，戴好口鼻罩。

肺部啰音难以消失者，在排除肺结核和心力衰竭时可用肺部超短波理疗，2次／日，5天为1疗程，一般用1～2个疗程。

对症处理：＞38℃者适当使用退热剂，高热烦躁者用苯

巴比妥钠2～4 mg／(kg·次)肌内注射镇静。呼吸困难或紫绀者正确氧疗：鼻导管给氧时氧流量为0.5～1.0 L／分，氧浓度不超过40％；面罩给氧时氧流量为2～4 L／分，氧浓度为50％～60％。给氧治疗后若呼吸困难基本消除，暂停给氧30分钟，病情无反复者可考虑停氧。重症肺炎不能进食者要静脉补液，液体量要少于正常需要量，防止过多过快输入液体造成心衰，一般总液量每日40～60 ml／kg，选用液体张力1/4～1/5，滴速3～5 ml／(kg·小时)。

并发急性充血性心力衰竭者用快速洋地黄制剂毛花苷C肌内注射或静脉注射，饱和剂量2岁以下0.03～0.04 mg/kg，2岁以上0.02～0.03 mg/kg，首剂用饱和量的一半，如心衰未控制则将另一半量分2次给予，给药间隔时间为4～6小时，24小时内达到洋地黄化。用药前需询问在近7～10天内患儿是否使用过该类药物，若病史不详或已使用过该药，则只用毒毛花苷K 0.007～0.01 mg/kg，1次静脉推注达到饱和量。特别注意在使用洋地黄类药物期间不能同时使用钙剂、肾上腺素、麻黄碱等药。一般的肺炎伴急性心衰在使用洋地黄制剂达到饱和量以前心衰即已控制，但先天性心脏病并发的肺炎心衰常常难以迅速控制，在快速洋地黄化后，需服用慢速洋地黄制剂地高辛维持，部分患儿需长期服用直至手术。地高辛片饱和量：2岁以下0.06～0.08 mg/kg，2岁以上0.04～0.06 mg/kg，将总量的1/5～1/6作为每日维持量口服，等分后分2次服。每次给药前需观察有无洋地黄药物不良反应：恶心、呕吐、厌食等消化道反应：头痛、眩晕、黄视、绿视等神经系统反应；窦性心动过缓、频发室性早搏、房室传导阻滞等心血管反应。一旦出现不良反应应减量或停用。

合并呼吸衰竭时应保持呼吸道通畅，积极氧疗，使用呼吸兴奋剂洛贝林或可拉明，必要时气管插管高频通气给氧。但在下列情况下不宜使用呼吸兴奋剂：广泛而严重的肺内病变或神经肌肉疾病引起的限制性呼吸障碍；有呼吸道梗阻或分泌物潴留的患儿；心跳骤停所致的呼吸抑制，中枢神经系统处于严重缺氧状态；哮喘所致呼衰患儿，长期呼吸困难使呼吸肌过度疲劳等。

合并中毒性脑病者可用胞二磷胆碱，0.2 g／日静滴，5～7天为1个疗程，病情允许者可做高压氧治疗。脑水肿明显时用20％甘露醇每次0.5～1.0 g/kg静脉推注，每间隔6～8小时1次，一般用药不超过3～7天。

合并中毒性肠麻痹时应禁食，胃肠减压，皮下注射新斯的明每次O.04 mg/kg。也可联用酚妥拉明，每次0.5 mg/kg及间羟胺每次0.25 mg/kg，溶于10％葡萄糖20～30 ml静滴，2小时后可重复应用，一般用2～4次可缓解。

病毒性肺炎

说明抗病毒治疗无特效药物，病毒唑在早期病例效果较好，晚期效果不明显。若继发细菌感染时可加用青霉素、头孢唑林或氨苄西林等抗生素。

超高热、呼吸道梗阻、严重喘憋、惊厥、休克、昏迷的患儿可短期(2～3天)静脉使用激素治疗，如地塞米松2 mg，静脉推注，1～2次／日。

重症患儿静脉补液，可输血浆或20％蛋白，每次5～7ml/kg。有发热、哮喘、呼吸困难等症状者，采取相应治疗措施。

中医疗法：早期以宣肺清热解毒为主，中期加用涤痰豁痰药，重症极期扶正救逆。有人将治疗归纳为八法和病后调理：①解表法：风热犯肺，以桑菊饮合葱豉汤加减，若热甚则合银翘散加减：风寒袭肺，以杏苏散合葱豉汤加减；暑邪，以香薷饮加减。②表里双解法：表寒里热，以麻杏石甘汤加味；外寒内热，若内饮不重，喉间有痰，治以射干麻黄汤；表陷里寒，治宜桂枝厚朴杏仁汤；表陷里热，用葛根芩连汤加味；表陷结胸，用小陷胸汤合瓜蒌薤白汤加减。③通阳利湿法：湿邪，以千金苇茎汤加味；若湿热闭肺，神昏，身有白痦，则以薏苡竹叶散治之。④清热养阴法：气虚热闭，用西洋参3g扶正，用牛黄散5g匀分5次服；若正虚入营，用清营解毒方剂，佐以宣闭：余热未尽，以竹叶石膏汤加减。⑤降气豁痰法：气逆而喘，宜苏子降气汤加减；肝气上逆，宜旋覆代赭石汤加味。⑥扶正开闭法：病久肺气已虚，邪闭尚甚，宜用玉竹、远志、粳米、大枣、诃子，补益肺气以扶正；若肺闭甚，可佐焦麻黄少许，同时选用杏仁、生石膏、桔梗、葱白，攻补兼施以开闭。⑦固阴降逆法：火逆而喘，宜用麦门冬汤加减；气液两伤，宜生麦散加味；阴液枯竭，宜三甲复脉汤加味；久病伤阴，宜大小定风珠加减。⑧回阳救逆法：用参附汤或姜附汤加味频频饮用。病后调理：脾胃不调者，治以二陈汤加味；脾胃不调虚满者，治以厚朴生姜半夏甘草人参汤；病后虚烦者，治以栀子豉汤：中虚气陷，用补中益气汤加减。