难治性血脂紊乱患者如何服用他汀

廖志云

现已证明，现有的6种他汀类药都能使低密度脂蛋白(LDL－C)降低30％～40％。但对于基础LDL-C较高的患者，达到靶值并非易事。实践表明，加大剂量一倍，只能使这些患者LDL-C降幅增加6％，却要承受不良反应加大的风险。

对于这些难治性血脂紊乱患者，目前推崇达标的策略，首选强效他汀。瑞舒伐他汀是现有他汀类药物中最强效的一种，也是唯一已取得延缓动脉粥样硬化进展证据的药物。与其他他汀类药相比，它的剂量最小。2008年公布的一项研究结果证明。用40毫克瑞舒伐他汀治疗2年后，LDL-C降低了53.3％，高密度脂蛋白(HDL-c)增加了13.8％，冠脉造影显示病变管腔平均直径也有下降。

其次是联合用药。即他汀类联合其他作用机制不同的降脂药，以增强疗效和减少不良作用。目前可供选择的方案有以下几种。

他汀类联合依折麦布：依折麦布是第一个胆固醇吸收抑制剂，每天用10毫克，可抑制约54％的胆固醇吸收。使LDL-C降低约18％左右。研究表明，联合阿托伐他汀、依折麦布各10毫克，其降脂疗效相当于80毫克阿托伐他汀，并使降脂达标率从单用他汀的19％升高到72％。目前虽然尚未证实其抗动脉粥样斑块的效果。但仍在广泛应用中。

他汀类联合烟酸：可有效提高HDL-C。对抑制动脉粥样硬化有利。较早的研究显示，他汀类与缓释烟酸联用。与单用他汀类比较，前者HDL-C升高21％，甘油三酯(TG)下降13％，颈动脉内膜中层厚度进展也有所减轻；后者HDL－C无变化,TG仅降低5％，颈动脉内膜中层厚度呈现进展。但更多的研究尚未能证明药物升高的HDL-C对动脉粥样硬化过程有确切影响，目前正处于进一步研究中。

他汀类联合贝特类：多用于混合型高脂血症，特别是糖尿病和代谢综合征患者，以实现全面降低／W固醇、LDL-C、甘油三酯，升高HDL—C的目标。这一联合存在损伤肝功和发生肌炎、肌病的潜在危险，应慎用于老年人、女性、有肝肾疾病和甲状腺机能减退者。但美国近期的研究证实，二者长期联用是安全的。不过，他汀类与贝特类的吉非贝齐联用则不良作用危险增加。美国曾报道的西立伐他汀致死的31例中，有12例联用了吉非贝齐。

他汀类联合w-3脂肪酸：亦用于混合型血脂异常。应注意的是：(1)较大剂量的w－3脂Pa3-酸(通常为鱼油制剂，用量以1克，日为宜)可能增加出血危险，且含热量较高，不宜长期用于肥胖或糖尿病患者。(2)w-3脂肪酸通常富含于深海鱼油中，而且只有含量大于70％以上者才能用于降脂。