尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中疗效观察

马宏音

[摘要] 目的:观察尿激酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的疗效和安全性。方法:根据患者在6 h之内出现新的神经系统局灶性体征,头颅CT未见出血和新发梗死,采取尿激酶100～150万单位加生理盐水100 ml,30 min～2 h滴完,观察近期及远期疗效。结果:2005年1月～2008年12月对39例急性缺血性脑卒中患者进行了静脉溶栓,并发脑出血1例,占2.5%;上消化道出血2例,占5%;另外完全缓解者30例,占77%;未恢复4例,占10%;病情加重2例,占5%。结论:尿激酶静脉溶栓对急性缺血性脑卒中是安全有效的。

[关键词] 急性缺血性脑卒中;尿激酶;静脉溶栓

[中图分类号] R743.3 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-032-02

急性缺血性脑卒中(AIS)严重地危害着中、老年人的生命与健康,AIS一旦发生,其病残率、病死率极高。为了在缺血脑组织出现坏死之前溶解血栓,再通闭塞的脑血管,及时恢复供血从而挽救缺血半暗带脑组织,避免发生坏死,降低缺血性脑卒中的致残率,笔者对收治的急性缺血性脑卒中患者进行尿激酶静脉溶栓治疗,以探讨其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2005年1月～2008年12月,我科住院患者中发生急性缺血性脑卒中的39例,男29例,女10例,年龄40～75岁,平均57岁,其中高血压20例,占51%,糖尿病12例,占30%,心房纤颤5例,占12%,高脂血症10例,占26%。头颅CT:未见出血和新发梗死,均使用尿激酶溶栓治疗(天津生物化学制药有限公司,10万单位/支)。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 ①新的局灶性神经系统体征[1],发病至溶栓开始间隔时间≤6 h;②年龄35～75岁;③30≥NIHSS≥4;④CT:未见出血和新发梗死。

1.2.2 排除标准 ①发病至溶栓开始间隔时间>6 h;②NIHSS<4或NIHSS>30,昏迷或伴发癫痫;③临床疑诊为腔梗,SAH;④颅内肿瘤史,出血倾向或口服抗凝剂INR≥1.5;⑤14 d内有活动性出血,30 d内有手术或外伤史,6周内有脑卒中史或90 d内有头颅外伤史;⑥年龄<30岁或>75岁;⑦CT示:SAH脑出血,梗死后出血或颅内肿瘤,CT相应供血区低密度影,沟回饱满或中线移位;⑧血小板<100×109/L,SBT>180 mmHg或DBP>100 mmHg。

1.3 静脉溶栓

溶栓前患者做头颅CT进行评估符合以上纳入和排除标准,向家属交待,同意签字后,开始静脉溶栓治疗,用尿激酶100～150万单位加生理盐水100 ml,给药持续时间通常30 min～2 h[2],停药指征:除上述剂量和时间限制以外,若进行脑血管造影,一旦发现血管再通,立即停药。治疗过程中若出现恶心、呕吐等颅内高压者,立即终止溶栓并复查头颅CT。

1.4 观察

吸氧,心电监护、动态血压监测、密切观察病情变化。①溶栓0.5 h后患者临床症状是否有改善或不再进展;②溶栓2 h后患者临床体征是否明显缓解或完全缓解;③常规应用奥美拉唑胃黏膜保护剂;④有无并发症出现。

1.5 溶栓后的治疗

溶栓后病情平稳的患者,6 h后给予抗凝治疗,低分子肝素钠5 000 U q12 h,iH连续7 d[3]。采取个体化原则,整体化观念,治疗时应力求诊断包括病因、时程、阻塞血管大小、部位、范围、原有危险因素、现有并发症、其他基础病和全身情况等全面评估。整体化观察,对其血糖、血脂、血压、颅内压及时调整。

1.6 统计分析处理

等级资料采用SPSS10.0的双侧pearson相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

溶栓后,0.5 h死亡1例,占2.5%,完全好转30例,占77%,病情无进展4例,占10%,进一步恶化2例,占5%。

2.2 溶栓时间

治疗时间0.5～6 h,39例均为6 h内发病,其中3 h内溶栓23例,3～6 h内溶栓16例,3 h内溶栓较3～6 h溶栓的患者半年后死亡或残疾风险有降低趋势,但组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 NIHSS

溶栓前NIHSS为4～25,平均9.8,溶栓前NIHSS≤10患者23例,溶栓前NIHSS>10患者16例,溶栓前NIHSS≤10患者较NIHSS>10患者的半年的死亡或残疾风险低,组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 血管再通

脑血管造影显示无血栓形成10例,占26%,有血栓形成29例,占74%,29例中部分再通5例,占12%,完全再通18例,占46%,累计再通3例,占7.6%,无再通3例,占7.6%,血管再通于6个月末,死亡或残疾风险降低显著相关(P<0.05)。

2.5 脑出血、上消化道出血

上消化道出血2例,占5%,溶栓过程中出现喷射性呕吐颅内高压复查头颅CT脑出血1例,占2.5%。

3 讨论

脑梗死溶栓治疗的目的是溶解血栓,尽快恢复梗死区血液循环,从而获得脑血流的早期重灌注,减轻脑缺血程度,减少神经细胞死亡及其功能损害,溶栓治疗应尽早开始,只有在发病后6 h内的超早期治疗时间窗内,才能起到预防大面积脑梗死,抢救缺血半暗影区低灌注状态的作用。

早期溶栓时间窗的选择:脑动脉闭塞后,供血中心区的脑组织在1 h坏死,而其周边的缺血半影区则3～4 h才会出现缺血性损伤,要使梗死灶中心的脑组织不发生坏死,只有及早恢复脑循环,使缺血的脑组织重新得到血供,目前普遍接受的治疗时间是发病后6 h内。

本研究显示3 h内较3～6 h内的静脉溶栓患者的血管再通率及半年后的好转率高,但未达到显著差异,说明3～6 h内与3 h内静脉溶栓一样安全有效[4]。

本研究显示NIHSS≤10组较NIHSS>10组患者6月末预后好的比例高,提示静脉溶栓在4

本研究显示造影无血栓形成者26%,高于文献报道,可能与两研究的纳入标准和DSA分辨率的差异有关,无血栓形成者3个月末全部生活自理,高于文献报道的23%,可能与本研究对血栓形成者也进行了静脉溶栓而进一步改善预后有关。

溶栓治疗临床研究发现:有些大脑中动脉闭塞患者发病8 h后血管再通或有足够的侧支循环血流者可改善临床后果,另一方面,也有临床资料证明部分超早期(病后3 h内)再通者也可出现出血转化和神经症状加重,一部分脑梗死患者可能在6 h前就有很大一片区域血流灌注和代谢近乎零。可能是由于动脉闭塞和侧支循环差所致,这些患者发病初期就呈现严重神经损害,因而预后不良。若在6 h时间窗内溶栓,又可因血管再通而出现致命性出血转变,所以,血管再通通常出现以下并发症,①出血并发症:原因可能有出血后血管壁损伤,当血管再通恢复血流后会引起血液外渗;血流再通后灌注压增高;继发性纤溶亢进及止血、凝血功能降低。临床研究证明溶栓剂量与出血并发症不相关,但与溶栓时间开始于发病6 h后有关。②再灌注损伤:当缺血组织重新得到灌注时会引起再灌注损伤,致命的再灌注损伤是溶栓治疗脑梗死的潜在危险[6-9]。

综上所述,尿激酶静脉溶栓对急性缺血性脑卒中是安全有效的。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-05-26)