国外创伤后应激障碍干预模式及启示

　　〔摘要〕5·12地震给人们心理健康造成极大伤害，这对我国的心理危机干预体系是一个严峻的考验。国外的干预模式则相对成熟，这些不同的干预模式可分为三类：一是阶段划分模式，即针对干预过程不同阶段的特点采取不同的措施；二是整合模式，即将不同的干预模式、支持资源加以整合；三是特异性模式，即针对特殊人群、特殊情境的干预策略。我们虽然不能照搬外国的干预模式，但其思路与技术、经验与教训还是值得借鉴的。
　　〔关键词〕5·12地震；创伤后应激障碍；干预模式
　　〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684（2008）09-0010-04
　　
　　2008年5月12日14时28分，四川汶川县发生8级强烈地震。地震属于突发灾难事件的一种，发生时，由于其突发性、不可预测性，会导致个体产生无法抵御的感觉，引发一系列生理、心理和行为反应，如沮丧、紧张、焦虑、恐惧等。本文对国外有关创伤后应激障碍干预模式作一概览，以资借鉴。
　　
　　一、突发灾难事件及创伤后应激障碍
　　
　　突发灾难事件，又称严重突发事件（Critical Incident），指的是一种导致个体产生无法抵御的感觉、失却控制的情境。灾难事件具有发生突然、难以预料、危害大且影响广泛等特点，个体在这种情境中会不知所措，无所适从，失控、失能。
　　严重突发事件过去后的数年或数月，个体可能出现创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）。PTSD是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。PTSD的核心症状有三组：（1）闯入性症状，持续地重新体验到创伤事件，如反复闯入性地、痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想或知觉，反复而痛苦地梦及此事件。（2）回避症状，对创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木，如努力避免有关此创伤的思想、感受或谈话；努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点或人物；不能回忆此创伤的重要方面；明显地很少参加有意义的活动或没有兴趣参加；有脱离他人或觉得他人很陌生的感受；情感范围有所限制（如不能表示爱恋）。（3）警觉性增高症状，表现为难以入睡或睡得不深；激惹或易发怒；难以集中注意。PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。
　　
　　二、干预模式
　　
　　心理创伤干预的目标是减少急性的、剧烈的心理危机和创伤的风险，稳定和减少危机或创伤情境的直接严重的后果，促进个体从危机和创伤事件中恢复或康复。目前国外的干预模式有这样几个特征：一是将干预过程划分为不同的阶段，针对不同阶段的特点采取不同的措施与策略；二是将不同的干预模式、支持资源加以整合；三是针对不同人群、不同应激情境作深度拓展，发挥干预的特异性效果。
　　（一）阶段划分模式
　　1.严重突发事件应激报告模式（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）
　　CISD这一模型共分七个阶段进行干预，具体步骤是：（1）介绍（introduction），建立援助的信任氛围，寻求降低阻抗并激发求助者讨论敏感问题。（2）事实阶段（fact phase），要求求助者从自己的观察角度出发，提供所发生事情的一些具体事实。（3）想法阶段（thought phase），询问求助者事件发生后最初和最痛苦的想法，将事实转向思想，开始将事件人格化，让情绪表露出来。（4）反应（reaction），依据现有信息，挖掘出求助者最痛苦的一部分经历，鼓励他们承认并表达出内心的情感。（5）症状阶段（symptom phase），要求求助者谈论自己在事件中的情感、行为、认知和躯体经历，使其对事件有更深刻的认识。（6）教育阶段（teaching phase），强调这些反应非常符合严重压力下的症状，都是正常的，并提供一些如何促进整体健康的知识。（7）再进入阶段（re-entry），结束援助并总结修改计划。Everly等对CISD模型的有效性作了元分析，发现这一模型是一种有效的危机干预模型。
　　2.Gilliland和James的六步法干预模式
　　Gilliland和James指出干预可遵循这六个步骤进行：（1）确定问题，从求助者角度确定和理解心理创伤问题，这一步特别需要使用倾听技术。（2）保证求助者安全，把求助者对自我和他人的生理、心理伤害降低到最小。（3）给予支持，强调与求助者的沟通和交流，使求助者意识到干预者是完全可以信任的，是能够给予其关心和帮助的人。（4）提出并验证变通的应对方式，让求助者认识到问题解决的多种方式和途径，充分利用环境资源，采用各种积极应对方式，使用建设性的思维方式，最终确定能有效处理其境遇的适当选择。（5）制订计划，干预者要与求助者共同制订行动步骤来矫正求助者情绪的失衡状态。（6）获得承诺，让求助者回顾有关计划和行动方案，并从求助者那里得到会明确按照计划行事的保证。
　　3.消融干预模式
　　消融干预模式分为六个阶段：（1）接触阶段，以非正式谈话形式开始，避免陈述一些使求助者感到难堪或人格受损的问题。（2）评估阶段，评估求助者从创伤情境转移出来的能力和意愿，逐渐转入正常的治疗谈话。（3）收集事实阶段，主要收集求助者是否曾暴露于有生命威胁的创伤情境、有无异乎寻常的经历及其他创伤性应激。（4）了解思维活动阶段，依据求助者已提供的描述性事实，以问题形式了解其在事件发生时脑子里联想的一些内容。（5）了解情感体验阶段，询问求助者情感体验，提问应谨慎，避免引发其他负性情绪体验。（6）支持、保证、提供信息阶段，此阶段实际上贯穿全程，通过积极倾听、给予信息支持和实际的措施，可帮助求助者应付由灾难事件导致的心理上的孤立、无助和失控情绪。
　　4.灾难后心理卫生工作模式
　　灾难后心理卫生工作模式旨在为幸存者、家庭、求助者及组织团体提供及时的、与灾后心理反应阶段相适应的心理卫生服务，可分为三个阶段实施：（1）执行任务前。制订组织预案；通过演习明确各成员的任务，分担责任；减轻预期焦虑，建立团队自信心；负责人员给予参加任务人员充分的信任。（2）执行任务中。合理安排工作岗位与工作时间（最长不超过12小时，含休息和活动时间）；尽可能使每位工作人员在执行任务时都有同伴，通过他们共同承担工作量、解决问题、相互交流以减轻他们的心理压力；保证工作人员在间歇时间与家人交流一两次；配置专业心理咨询师共同执行任务，间歇利用各种缓解压力的技术帮助工作人员适时减轻心理压力，还可适时安排减压、分享报告、危机干预等心理干预方法。（3）任务结束后。安排休息放松，尽快使工作人员在精神上从这次紧张性任务中解脱出来，如仍觉得乏力、消沉，负责人应安排其作适当调整，预防PTSD的发生。
　　此外，Lindemann提出一个四阶段的干预模型，其主要任务分别是：（1）达到心理紊乱状态的平衡；（2）使短期治疗起作用；（3）促使当事人试图解决问题；（4）争取恢复平衡状况。O'Halloran则提出一个与Lindemann的四阶段论大致相同，但更为细致的七阶段干预模型。
　　（二）整合模式
　　1.不同干预模式的整合
　　Belkin等把诸多干预模式的策略、技术和方法进行梳理，总结出三种干预模式：即平衡模式（equilibrium model）、认知模式（cognitive model）和心理转变模式（psychosocial transition model）。平衡模式适合于早期干预，其重点是稳定受害者的情绪，使他们重新获得创伤前的平衡状态。认知模式适合于创伤稳定后的干预，该模式认为心理创伤主要来源于对灾难和创伤的错误思维和信念，通过帮助求助者认识到存在于自己认知中的非理性和自我否定成分，重新获得思维中的理性和自我肯定的成分，从而使求助者能够实现对生活危机的控制。心理转变模式的目的在于将个体内部适当的应付方式与社会支持和环境资源充分结合起来，除考虑求助者个人的心理资源和应对能力外，还要了解其同伴、家庭、职业、宗教和社区的影响，使其能够有更多的解决问题方式。
　　
　　2.不同支持资源的整合
　　North提出了教育、支持和训练的社会资源工程模式，其目的在于人员资源有限时，通过训练团体领导、警察和牧师等提供最初的干预和减轻情感上痛苦的服务，从而使团体内的心理健康资源得到最大的利用。
　　Eaton提出了综合全面的干预系统，即灾难发生后建立电话危机服务、上访危机服务、移动危机服务、与危机暴发区保持联系以及严重突发事件的应激管理等，这五种形式的干预综合成一致的、全面的干预系统。
　　美国的重大灾难心理卫生服务体系（DMHS）主要由政府组织和非政府组织构成。政府组织包括联邦一级和州一级的心理卫生主管部门和心理卫生服务机构。联邦一级的服务机构包括心理卫生服务中心（CMHS），下设药物滥用和精神卫生署（SAMHSA）、紧急服务及灾难救援项目组（ESDRB），主要为灾难受害者提供短期灾难救援以及心理治疗的相关服务。此外，还设立了隶属于退伍军人事务部的紧急卫生保健组织（EMSHG）、国家创伤后应激障碍中心（NCPTSD）以及重新调整咨询署（RCS）等机构，其中国家创伤后应激障碍中心和重新调整咨询署联合开展灾难心理卫生研究、组织专业培训、组建应对网络，并联合其他组织机构一起为灾难受害者提供心理卫生服务。而且，各州政府都分别根据自身的实际情况，建立相应的心理卫生服务机构。非政府组织则包括许多非盈利的社会团体、学术组织、宗教组织和高等院校。如美国红十字会（ARC），美国心理学会（APA），美国婚姻与家庭治疗学会（AAMFT），美国社会工作者协会（NASW），各高等院校的医学院、心理系、社会工作系、护理系以及一些宗教组织等。
　　（三）特异性模式
　　特异性模式是对特殊人群和特殊情境的干预模式。Gordon探讨了对经历过灾难性事件的儿童的干预，应对措施包括：提供有关事件本身的信息，强化正经历的焦虑与恐惧的合理性，鼓励儿童在群体或个人场合表达出自身的情感（年幼的孩子主要通过画画或玩耍来表达），增强儿童个人和家庭的应对能力，提供具体的应对技巧以减轻应激反应。“9·11”事件中美国建立了家庭援助中心，为受害者的家属提供干预，这些干预是非指导性的、非结构化的情感支持。
　　
　　三、启示
　　
　　汶川大地震的发生已引起各级政府与专业人员对灾后心理创伤防治的重视，正视灾难、重建信心、疏泄情感、获取支持与面向未来是灾难创伤后危机干预的核心。我们虽然不能照搬外国的干预模式，但是其思路与技术、经验与教训还是值得借鉴的。
　　（一）整合各种支持资源，建立协调机制
　　心理干预体系不仅要包括政府，还应包括大量的非政府组织。由有共同情感、价值、信仰、愿望的人紧密形成的非政府组织在突发事件心理应激的学术研究以及灾后心理救助等方面能起到积极的作用，拥有许多政府组织所不具备的优势。所以，当前政府部门、教学研究机构、社会团体、福利部门、复员军人组织等应密切协同。疾病控制中心、心理卫生科学研究部门、高等心理和医学院校、残疾人员联合会、救济总会等应协同工作。
　　此外，国际组织在心理干预体系中也扮演重要的角色，如20 世纪80年代以来，联合国世界卫生组织（WHO）精神卫生与物质依赖署和紧急事件与人道主义行动署联合提供灾难后所需要的心理和社会支援，在日本阪神大地震、美国“9·11”恐怖事件等重大灾难后，都有WHO派出的心理危机干预专家与当地各级危机干预组织携手为灾民提供心理救助。
　　（二）重视对儿童的心理创伤干预
　　2008年5月13日温家宝同志在四川绵阳九洲体育馆，看望地震中失去亲人的孩子们时指示：“……孩子们心灵创伤很大，这个创伤又是很难弥补的，所以要多安慰他们……”Pynoos等调查发现，亚美尼亚地震后一年半年，231名8~16岁儿童PTSD发生率为69％。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展，到成年期可导致一系列的心理障碍。所以，应该特别重视对儿童这一特异群体的心理干预，以游戏疗法、疏泄法、想像疗法等为宜。
　　（三）加强对不同人员的干预
　　心理干预的对象除了受灾人的家属外，还包括他的朋友、同事、抢救人员、志愿者、目击者、间接接收到灾难信息的民众等其他相关人员。特殊的工作性质使救援人员、善后服务人员以及医疗人员等既要超负荷工作，同时还要面对遇难者家属，会出现许多不良心理反应，影响情绪和工作效率。如“9·11”事件发生后，不仅遇难者的亲属和朋友出现了许多心理问题，大量的救援人员也产生了各种生理和心理问题，以致他们在后续任务中表现出烦躁、抑郁、负疚、灵活性降低等。因此，应对救援人员等进行预防性训练，帮助他们事先了解可能出现的应激反应，学习遇到应激事件时的应付策略和处理问题的技巧，促进对自身情绪状态的觉察，减少不良情绪的发生。
　　（四）加强心理干预工作人员的专业培训
　　进行心理干预工作的人员必须接受过相关的培训，必须具有心理学或精神病学的知识，能对相关人员进行心理创伤干预。因此，我国应该建立专业人员的数据库，在灾难或重大事故发生时，尽快从中根据需要抽调人员组成心理干预队伍。此外，还要注重对志愿者进行心理学和精神病学一般知识培训，以便在灾难发生时从事热线及社区心理卫生服务。
　　（五）健全心理干预体系
　　从国外的干预经验来看，心理干预体系实际上是一个循环的系统，包括事前的预防、事中的干预以及事后对相关机制的修正。事前的预防包括机构设置、相关心理干预人员的培训以及心理卫生知识的普及等；事中的干预包括短期和长期的心理援助；事后总结经验教训，对相关的机制和法律法规进行修正和完善。系统中每一个阶段都紧密相连，不可或缺。这样才能确保整个体系适应环境的变化，并且不断地发展和完善。
　　（六）建立心理创伤干预工作的长效机制
　　灾后PTSD经常会潜伏几年甚至更长时间才爆发出来，如一项追踪调查显示，青少年儿童的PTSD发生率在灾难发生三个月后为10.2%，两年后为1.8%；成年人在六个月后PTSD发生率为6.5%，一年半后为4.2%。美国在经历“9·11”恐怖袭击事件之后，1/5的人感到比以往任何时候都更加严重的抑郁和焦虑；7％的美国人因为恐怖袭击而服用处方药物，这比袭击事件发生前要高得多。因此，心理干预的过程应贯穿整个突发事件的始终，并且在灾难发生后持续存在。
　　
　　参考文献：
　　[1]Solomon R M.Utilization of EMDR in crisis intervention. Crisis Intervention and Tim Limited Treatm