经右颈外静脉床旁漂浮电极临时起搏临床研究

李　枫　孙学文　张卫娟　张　玲　徐学彬　徐东进　叶　平

(淮南东方医院集团总院心血管内科，安徽淮南232001)

摘要： 探讨由各种原因导致严重缓慢心律失常、心跳骤停及尖端扭转型室性心动过速时， 经右颈外静脉紧急床旁漂浮电极临时起搏方法的疗效。26例采用床旁非X线条件下，经右颈 外静脉穿刺，在黑泥鳅导丝引导下到达深静脉，将球囊漂浮电极置入深静脉，使之随血流漂 浮送至右心室，根 据电极进入深度结合体表II导联心电图特征、心腔内心电图ST段抬高以及起搏的效果确定有 效起搏部位，实施紧急心脏起搏。根据体表II导联起搏心电图特征和血流动力学改善，判断 心脏有效起搏和电极移位，各为25/26例(96.2%)和2/26例（7.6%）。并发局部出血1/26例（ 3.8%），无穿刺部不可控制出血。该方法操作简便，疗效可靠，并发症少，是一项安全有效 的起搏方法。尤其适用于不易搬动又急需心脏起搏治疗的患者，以及需要溶栓或抗凝治疗而 禁忌深静脉穿刺的患者。

关键词：临时起搏；右颈外静脉；球囊漂浮电极

中图分类号：R543.6文献标识码：A[WT]文章编号：16721098(2008)02008903

Clinical Study of Emergency Bedside Temporary Cardiac Pacing by

Sacculated Floating Electrode through Right External Jugular Vein

LI Feng,SUN Xuewen，ZHANG Weijuan,ZHANG LingXU Xuebin，XU Dongjin, YE Ping

（Department of Cardiology, Central Hospital of Oriental Hospital Group, HuainanAnhui 232001, China） Abstract: The purpose of this study is to investigate the curative effect of eme rgency bedside temporary cardiac pacing in patients with serious bradycardia orcardiac arrest or TDP ventricular tachycardia. In 26 cases, guided by the QRS mo rphology of pacing ECG the pacing electrode was inserted into deep right externa l jugular vein and with blood flows to right ventricle without roentgenoscopic g uidance. According to the depth of the electrode inserted, characteristic of lea d II body surface electrocardiogram, the ST section rising in the intracardiac e lectrocardiogram and the pacing effect, the efficient pacing position was locate d and followed with the emergency cardiac pacing. According to the characteristi c of lead II body surface pacing electrocardiogram and the blood flow dynamics i mprovement, the effective cardiac pacing and the electrode shifting were judgedrespectively as 25/26 cases (96.2%) and 2/26 cases (7.6%). The complication of p artial bleeding was 1/26 cases (3.8%).There was no case of non-controllable hemo rrhage at the puncture point. This method was proved to be a safe and effectiveway of pacing with the merit of simpleoperation, reliable curative effect andless complication. It is specially applicable to patients who are difficult to m ove around but need emergency cardiac pacing as well as patients who need thromb olysis or anticoagulant therapy while are unable to endure deep vein puncture.

Key words:temporary cardiac pacing; right external jugular v ein; sacculated floating electrode 各

种原因致严重缓慢心律失常、心跳骤停及尖端扭转型室性心动过速伴阿-斯综合征常 需紧 急心脏起搏，在X线透视下进行临时心脏起搏，因需搬动病人，可能耽搁时间而至丧失抢救 时机。另外这些急诊患者中很多又是急性心肌梗死，常需要溶栓或抗凝治疗，而禁忌深静脉 穿刺。从2005年6月至2008年4月在非X线条件下，于床旁经右颈外静脉穿刺插入球囊漂 浮电极，行右心室心内膜起搏，收到良好效果。

1资料与方法

1.1临床资料

本组26例均为住院病人，其中男16例、女10例，年龄50～72岁。临床诊断:急性心肌梗 死合并窦性心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞12例，病毒性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞2例， 病窦综合 征严重窦性心动过缓4例，室缺封堵术后合并高度房室传导阻滞2例，洋地黄中毒合并窦性 心动过缓1例，洋地黄中毒合并Ⅲ度房室传导阻滞1例，尖端扭转型室性心动过速1例，冠心 病心脏骤停3例。

1.2方法

(1) 设备Medtronic公司 5375或Biotronik EDP 20/A型体外心脏起搏器，Daig公司 5F球囊双极电极导管，泰尔茂5 F动脉鞘，泰尔茂0.035 ＂黑泥鳅导丝。心电图仪、心电监护除颤仪各一台。

(2) 静脉选择及穿刺选择右颈外静脉，以Seldinger法穿刺。患者取平卧位，将头向左 转，充分暴露颈外静脉，首先用少量1%利多卡因浸润麻醉穿刺处皮肤,用泰尔茂穿刺套管针 穿刺颈外静脉，见回血后固定针心将外鞘推送入静脉，撤出针心将黑泥鳅导丝送入40 cm，顺畅、无阻力证明导丝进入深静脉到达上腔静脉。再充分麻醉皮肤，切开皮肤 ，经导丝置入5 F动脉鞘管。

(3) 起搏方法经鞘管送入5 F球囊漂浮电极约20 cm后，退出 5 F鞘管。将球囊充盈气体1 mL，并将电极尾端与心脏临时起搏器 相连，调整起搏参数：感知灵敏度2.5 mV， 起搏电压5 V，起搏频率70次/min，如尖端扭转型心动过速，频率在100~120次/ min，亚超速起搏［1］。

(4) 起搏定位在心电监测下缓慢送入漂浮电极约20 cm，使球囊电极随血流漂 过三 尖瓣进入右心室。当出现心室起搏，表明电极导管的顶端已跨过三尖瓣，此时抽出球囊内的 气体，继续向前送入电极导管。若见Ⅱ导联QRS波主波向下，提示已接近心尖部，立 即放气，并再前送导管3~5 cm；如II导联QRS波主波向上，提示位于右室流出道 ，则放气后回撤导管3~5 cm，并再送入电极导管1 cm，出现稳定的 起搏心电图型。

电极与心内膜接触程度判定。观察S-T段抬高判定， ST段抬高在2~3 mV， 提示 电极与心内膜接触良好。

测定起搏阈值，以最小的阈值(＜1.0 V)能起搏心脏的部位为最佳部位 。将起搏电压脉冲 调节到阈值的3~5倍，固定电极导管，退出动脉鞘，缝扎导管电极，消毒包扎。固定起搏器 。持续心电图监护。

2结果

25例一次起搏成功,从穿刺到起搏成功时间为3～10 min。1例心脏骤停时间过长 患者，起搏信号后有宽大畸形的心室起搏图形，未测得血压，故为未获得心脏有效起搏。起 搏阈值0.5~2.0 V，持续起搏时间3~12 d，自右颈外静脉置入漂浮 电极至右室心尖部约25~30 cm。心脏有效起搏25/26例(96.2%)。术后2例出现电 极移位，成右室流出道起搏，经在X线透视下调整电极 位置后，获得稳定起搏。术后电极移位率2/26（7.6%）。1例急性心肌梗死患者置入漂浮电 极过程中出现室性心动过速、心室颤动，经电转复后，重新置入成功。1例溶栓治疗中穿刺 部位出血，在溶栓治疗结束后经局部压迫处理出血停止，占1/26（3.8%）。未见血气胸、栓 塞、心包填塞及难以控制的穿刺部出血等并发症。

3讨论

(1) 电极置入技术与时间心脏骤停或严重心动过缓及尖端扭转型室性心动过速患者及时有 效的心脏起搏治疗是抢救成 功的关键之一。非X线透视下普通电极导管盲目插送，有一定困难，成功率在30%~40%［ 2］。应用漂浮电极导管进行床旁临时起搏，该起搏法操作时间短，脱位率低，严重心 律 失常发生率低，是临床实际工作中实用的临时起搏方法［3］。应用漂浮电极导管起 搏，从静脉穿刺成功到心室起搏成功平均需要2 min，从导管送入至稳定心室起 搏平均需要时间为30 s［4］，该起搏操作简单容易，不需要昂贵的设备 ，用时短。本组成功率100%，平均5 min成功起搏， 最短时间3 min。1例心脏骤停时间过长，虽然起搏信号后有宽大畸形的心室起 搏图形，但未 测得血压，无有效血流动力学改善，故未获得心脏有效起搏。分析原因为心肌长时间缺血缺 氧，导致无脉性电活动而起搏失败。所以及时有效的心脏起搏是成功抢救该类患者的关键。 本研究电极置入技术简捷迅速，所用时间与文献报道相似，并且节省了将患者由发病处搬运 到导管室的过程，大大减少了从决定心脏起搏到获得有效起搏的时间。

(2) 电极置入技术与并发症出血风险与穿刺部位：床旁漂浮电极导管临时起搏器并发症 的发生率约为4%~20%,包括气胸、血气胸、气栓、大出血、心肌穿孔、心脏压塞、神经损伤 、胸导管损伤、心律失常、感染和血栓栓塞等［5］。大部分并发症与深静脉穿刺有 关。因为穿刺右颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等深静脉都是根据解剖定位来穿刺，属于 盲穿刺，有误穿临近动脉、神经、胸腔等组织的风险。而且穿刺右股静脉，在无Ｘ线 透视下送入漂浮电极的距离较远，血管分叉较多，角度较大，植入成功率低。

本研究采用泰尔茂直头黑泥鳅超滑导丝， 是建立右颈外静脉到深静脉的关键， 同时将导 丝深插40 cm无阻力，证明导丝进入深静脉到达上腔静脉，而不是在静 脉窦内打圈，从而避免 鞘管在浅静脉内打折造成静脉损伤和手术失败。本组中有12例急性心肌梗死全部接受 抗凝或 溶栓治疗，无一例发生穿刺部大出血或难以压迫的血肿，1例溶栓治疗中穿刺部位出血，占3 .8%。因浅静脉的出血处理较直观简便，本例在溶栓治疗结束后经局部压迫处理出血停止。 本组避免了深静脉盲穿刺并应用泰尔茂直头黑泥鳅超滑导丝引导及深插导丝判断技术， 从而避免了相关并发症。

由于采用的5 F球囊双极电极较常规6 F起搏电极柔软和应用球囊漂 浮技术，可减少心包 填塞、心肌穿孔等电极导管直接损伤产生并发症的发生率，本组未发生相关并发症。1例急 性心肌梗死患者置入漂浮电极过程中出现恶性室性心律失常，经电复律后心律恢复。临时起 搏时常因导管刺激诱发室性心律失常，减轻刺激后常可恢复。但本例患者为急性心肌梗死极 易发生心律失常，导管的刺激可能是诱发因素，因此虽然采用漂浮导管技术，仍然应轻柔操 作。在减轻导管刺激，心律失常不能恢复时，应及时电复律。

(3) 导管定位的判断方法实践证明VVI起搏器右室心尖部起搏功能优于其他部位。 判断方法：如体表EKG II、III 、aVF导联主波向上，提示导管在右室流出道；如II、III、aVF 导联主波向下，提示导管位 于右室心尖部。结合心内心电图有明显的损伤电流，ST段抬高在2~3 mV ，起搏 阈值<1.0 V，说明电极与心内膜接触良好。本组电极导管全部到位右室心尖部 。其中2例电极移位，移位率7.6%，与普通电极在X线透视指导下置入技术电极移位率2%~8% 接近 ［6］，原因系术后患者过度翻身活动。因此术后应加强护理，协助患者必要的活动 ，控制患者的活动度。

(4) 电极拔除时间当窦性心律频率>60次/min， 病情稳定2~3 d后， 关闭起搏器， 再观察2~3 d，如病情仍然稳定，可拔除电极。本组4例经治疗观察有置入永久心脏起博器指征， 置入永久心脏起博器后拔除电极。

总之，在紧急严重的心动过缓、心脏骤停及尖端扭转型心动过速伴阿-斯综合征的患者 ，在不能搬动、无X线透视条件，和急性心肌梗死等需要溶栓或抗凝治疗禁忌深静脉穿刺的 患者，经右侧颈外静脉路径球囊漂浮电极导管无X 线透视指导下床旁临时心脏起博技术是一 个简单、迅速、安全、有效的急救技术。

参考文献：

［1］邱林林，卢建平，刘学庆.低血钾诱发尖端扭转型室性心动过速25例分 析［J］.中国综合临床，2003，19(1)：4041.

［2］胡大一，许玉韵.临床心脏电生理和心脏起搏［M］.北京：科学普及出版 社，1990：158160.

［3］LANG R,DAVID D,KLEIN HO,et al.The Use of the BalloonTipped F loating Catheter in Temporary Transvenous Cardiac Pacing［J］.PACE,1981,4：491 496.

［4］LACZIKA K,THALHAMMER F,LOCKER G,et al.Safe and EfficientEmergency Transveno us Ventricular Pacing via the Right Supraclavicular Route［J］. Anesth Analg,20 00,4：784789.

［5］张海澄，李学斌，郭继鸿.球囊漂浮电极导管床旁临时心脏起搏术［J］. 中华心律失常杂志，2003，7(4)：247248.

［6］郭继红.介入性心脏病学［M］.北京：中国科学技术出版社，1991：171 172.

(责任编辑：何学华)