医改重新择路

杨中旭　吴飞　程征

医改道路转向

今年５月１６日，《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题，正式启动了医改讨论；７月２８日，国务院发展研究中心的报告评价：“医改基本不成功。”

中国医疗改革再次站在了十字路口。

论争中，“医疗市场化”成为千夫所指。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。７月１日，卫生部部长高强在一次报告会上坦言：“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。”这预示了中国医改道路转向。

拐点起于非典

北京度过非典危机后，中央政府加大了对公共卫生的政策倾斜。卫生部的权威人士说，两年来，国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了３００亿元以上，较常年增长２０倍之多。

２００３年１１月，第三次全国卫生服务调查开始进行，一些触目惊心的数据被搜集上来。

非典以及接踵而至的禽流感、猪链球菌，使各方深切体会到了现今公共卫生体系的破败和医疗体系的缺漏，可谓是中国医疗体制改革转向的拐点。

医改初定大纲

２００５年８月１０日，始于２００３年的新型农村合作医疗制度成为当天国务院常务会议的主要议题之一。在国务院总理温家宝的主持下，新型农村合作医疗制度的完成时间表被定在了２００８年，较原计划提前两年。

近年来愈发凋零的县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络将获得重建。其中，县级疾病预防控制中心建设今年就将完成。而“每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室”。

同时，到明年底，试点的县（市、区）范围和中央财政对参加合作医疗农民的补助标准均将提高１倍：前者由目前占全国的２１％提高到４０％左右，后者由每人每年１０元增加至２０元。

除了亟需解决的农村医疗卫生问题，城市医疗改革的思路目前也有轮廓。高强在今年“七一”中直机关报告会上说，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市。改革试点主要内容包括：一、政府主导与市场机制相结合。二、按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理。三、优先发展社区卫生服务。四、改革“以药补医”机制，减轻群众医药费用负担。

凡此种种，都是对前一阶段“市场化”的纠偏。卫生部此番在民怨极大的“以药养医”方面，已在改革方案中作了“四降一升”的细化，即降低药品价格、医院药品批零差率、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费用，提高诊疗费。

在这次报告会上，高强还透露了今后改革的基本思路：一是政府统一规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定公立医疗机构的数量，负责公共卫生和基本医疗服务，其余公立医院可引入市场机制，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。同时，对保留的公立机构，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”。

在那次会后，已经有一个具体改革方案呈递卫生部门。方案起草者称，医改讨论到了现在这个地步，方向已经确定——政府主导，市场为辅。其他机制的理顺虽然不易，但成功把握都不小，惟有筹资体制的变革最为复杂。

２００３年，全国卫生总费用为６５９８亿元，占ＧＤＰ的５．６％，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占１７％，企业、社会单位负担占２７％，其余５６％由居民个人支付。

这份改革方案是，政府投入因为过低，需保证逐年按比例增长；而５６％由居民个人支付的部分应降至２０％左右。也就是说，其中的３６％入“社保”，通过彩票、医院自筹、保险等方式募集资金，总额为３０００亿左右。

“即使是发达国家，政府全包医疗的方式也不可取，个人应该掏一部分，”卫生部原副部长殷大奎说，“因为医疗服务天然具有趋高性，个人如果没有负担，就将令政府不堪重负。”

走出医改怪圈

报告会上，高强还引用了历年中国领导人对于卫生事业的几乎相同的定性结论：医疗卫生部门必须把社会效益放在首位。

卫生部原医政司司长张自宽说：“我以为，这是一条最基本的医学规律，谁都不能违背。”

但是，中国医改２７年来，这条铁律却有三次失效。上世纪８０年代家庭联产承包责任制盛行之时，乡镇卫生院就搞起了承包，一直到入不敷出纷纷倒闭为止；９０年代的市场经济热潮中，卫生部又出台“以工助医”、“以副补主”政策，随后，点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目，多得令人目不暇接，医院被讥为“掉进钱眼里”；２０００年前后，借鉴国企产权改革的思路，一些地方公立医院纷纷被卖掉。

这几次改革无疑是紧跟“潮流”的，但也导致了医改一次次地陷入“怪圈”。

１９９６年，建国以来首次全国卫生工作会议召开，会议对卫生事业的定性后来写进了１９９７年中央３号文件：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

但是，这一结论在随后几年内并未成为主导医改的纲领，直到现在才被重拾。

（摘自《中国新闻周刊》 本刊有删节 图：沙浪）