远离脑梗死

陈海波　尹维民　张玉梅

中风（医学上叫脑卒中）是造成人类死亡的第三位疾病，是引起残疾的主要因素，其中以缺血性中风（“小中风”和脑梗死）所占的比例最大。由于脑梗死治疗难度很大，一旦发病，其死亡率极高，即使幸存，也长期遗留难以恢复的肢体、语言功能障碍，给家庭及社会带来沉重的负担。

因此，对脑梗死来说，最重要的的是防患于未然，预防其发生或捕捉其发生前的警告信号，尽早采取相应措施。

王先生是一位中年领导干部，年富力强。自认为年轻，身体好，精力旺盛，不会有什么问题。虽有高血压，但并无不适感，整日忙于工作，没有时间去医院检查和治疗。连常规的年度查体，也没有时间进行。在一次会议发言中，王先生突感说话不清楚，但两分钟后即恢复正常。由于缺乏对“小中风”可以引起脑梗死的了解，他未予以注意。第二天起床时，就发现说话不流利，家人不能听懂，右上下肢活动不灵活，这才去医院急诊，被诊断为脑梗死。检查还发现有糖尿病、血脂异常。经半年多的药物和康复治疗，言语功能稍好转，但说话仍不流利，需拄拐行走，生活不能完全自理，有时需要他人帮助，从此不得不退出领导岗位。

应该说王先生还算是幸运的，因为脑梗死危害很大，有的患者因此而不得不卧床或坐轮椅，甚至丧失性命。到目前为止，脑梗死的治疗效果还不尽如人意，因此，认清什么是脑梗死，并了解脑梗死的早期症状极为重要。

源于脑动脉阻塞

人们常说的中风包括缺血性和出血性两种。出血性中风是由于脑血管破裂，血液进入脑组织而引起肢体麻木、瘫痪、失语等症状，常在活动、情绪激动、劳累、用力等情况下出现。缺血性中风包括短暂性脑缺血发作（即“小中风”）和脑梗死。其中脑梗死是指供应大脑的动脉血管由于各种原因在局部形成血块（血栓）使得动脉阻塞，以致这个血管所供血的脑组织缺血而导致脑梗死，从而产生各种症状。脑梗死多在安静下起病，尤其是在夜间。它的表现是多种多样的，病变部位不同，症状也不同。

高级功能受影响：淡漠、反应迟钝、言语障碍、昏迷；

运动功能受影响：复视、肢体瘫痪或动作不协调、行路不稳、吞咽困难，饮水呛咳；

感觉功能受影响时：黑朦、视物模糊、听力丧失、半身麻木、眩晕等。

若颈内动脉血栓形成时，可出现一侧眼睛失明、对侧上下肢瘫痪；若病变发生在左大脑半球，还可出现言语不清，不能进行计算；随病情发展而出现呕吐、昏迷。

识别先兆症状

一旦发生脑梗死，其治疗效果常不能令人满意，因此，控制危险因素及识别早期症状（先兆症状）极为重要。大约有25％的患者在脑梗死发生前有短暂性脑缺血发作（英文缩写TIA），中医称为“小中风”，前面提到的患者王先生在发病前一天就有短暂的言语障碍。

常见的先兆症状为：暂时的①黑朦、单眼失明或偏盲；②记忆丧失；③言语不清，看不懂文字；④一侧肢体的麻木或无力；⑤眩晕、呕吐；⑥看东西双影；⑦声音嘶哑；⑧呛咳或吞咽困难；⑨肢体动作不协调；⑩单侧或双侧口周及舌部麻木等。

一旦出现上述症状，千万不要麻痹大意，尽管这些症状很快恢复，也应尽快到医院查明病因，如进行CT，颈动脉超声、血液黏稠度、免疫系统等检查，针对病因进行治疗。

随着CT、核磁共振技术的发展，脑梗死的诊断较为容易了，但在发病早期12～24小时内检查常难以发现病灶，这时，需要有经验的医师做出较为准确的诊断。

专家简介

陈海波 北京医院神经内科主任、主任医师，北京大学医学部兼职教授，硕士生导师。担任中华医学会神经病学分会青年委员、神经心理学组组长、运动障碍疾病学组副组长，中国临床神经科学、中华实用医药杂志、脑血管疾病杂志等杂志编委。长期从事临床工作，对帕金森病、认知障碍、脑血管病等的诊治有丰富经验。

评估风险度预防脑梗死

脑梗死一旦发生，后果严重，它的预防已经引起人们的高度重视，各种方法和药物不断涌现，乃至令人难以取舍。那么，究竟应该如何预防脑梗死呢？

首先，我们应该了解自身的脑梗死危险因素，评估个人的脑梗死风险，而后，有针对性地选择有效的预防措施。

避开危险因素

脑梗死的危险因素很多，有一些是无法干预的。如年龄，人过中年，脑梗死的风险会逐年增高。还有性别，男性比女性更容易发病。脑梗死的发生还可能与遗传有关，但脑梗死患者的家族成员仍可通过适当的措施，达到预防目的。

除了无法干预的危险因素，现已发现有许多疾病以及不良的生活方式与脑梗死有关，可以通过调整生活方式，或药物治疗进行干预。例如高血压、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄、吸烟、长期大量饮酒、冠心病、心房纤颤、肥胖等疾病以及缺乏运动等不良习惯。

高血压是最常见的与脑梗死密切相关的重要危险因素，60％的脑梗死有明确的高血压病史。糖尿病控制不好可加重动脉粥样硬化，糖尿病患者发生脑梗死的机会是普通人的2～3倍。颈动脉狭窄是一个潜在的危险因素，在出现低血压时，就容易引起脑梗死。吸烟量越大，发生脑梗死的机会就越多，吸烟者发生脑梗死的机会是不吸烟人群的6倍。血脂异常、长期大量饮酒也可引起动脉粥样硬化。

此外，短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死患者，再次发生脑梗死的风险极高，也被视为脑梗死的危险因素。

自我评估脑梗死的风险

根据脑梗死的危险因素，澳大利亚脑基金会设计出表1这种简单的评估方法，通过评分就能评估个人脑梗死发病风险。

预防脑梗死

了解了自己的脑梗死风险，便可制定个体化的预防措施了。脑梗死的预防主要包括一级预防和二级预防。一级预防主要是针对未发生过脑卒中，但具有脑卒中危险因素的人群，改变危险因素是一级预防的主要策略。二级预防主要针对已发生脑卒中的患者，特别是有过“小中风”的人，使其免于发生进一步的脑卒中。

即使脑梗死风险较小，也需要采取健康的生活方式。

◆摄入有益健康的食物，如多种水果、蔬菜、谷物、脱脂或低脂奶制品、鱼类、禽肉、瘦肉、豆制品等；

◆减少肥肉、动物内脏、蛋黄、糖和盐的摄入；

◆减少饮酒(酒精量/日：男性<30克，女性<15克)；

◆保持热量摄入与消耗的平衡，维持理想体重指数（体重千克/身高米数2，=18.5～24.9）；

◆由于脑梗死风险在戒烟2年后逐步降低，5年后才达到普通人水平，吸烟者应尽早戒烟；

◆运动可以减少脑梗死的发生，每日可以快走（或相同强度运动）50分钟，或跑步（或相同强度运动）30分钟，每周不少于4天。

脑梗死风险较高者，除调整生活方式以外，还应针对危险因素进行治疗。高血压患者应稳步、持久地控制血压。糖尿病患者除控制血糖外，应更严格地控制血压和调节血脂。血胆固醇增高者，特别是伴有冠心病、颈动脉狭窄者，服用他汀类调脂药，可以减少脑梗死发病。心房纤颤患者，年龄在65岁以上，或虽低于65岁，但伴有冠心病、糖尿病、短暂性脑缺血时，可以口服华法林治疗，并定期化验凝血酶原时间；不具备化验条件时，也可以服用阿司匹林。已经发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者，除以上措施外，还应选用阿司匹林、潘生丁、氯比格雷等药物，以防止再发。

临床医师负有为患者提供脑梗死的有效预防措施之责；而作为患者，则需要了解自身危险因素，采取有效预防措施，长期不懈。

专家简介

尹维民医学硕士，北京军区总医院神经内科副主任，副主任医师。第二军医大学北京临床医学院副教授。长期从事神经内科临床工作，擅长脑血管疾病的诊断和治疗。

疏通颈动脉远离脑梗死

颈动脉粥样硬化是脑梗死常见的原因，其粥样硬化斑块可以导致颈动脉管径变细，导致颈动脉狭窄，接近1/3脑卒中的发生与颈动脉狭窄有关。

颈动脉狭窄危害大

在临床实践中，有很多患者经颈动脉彩超检查发现颈动脉严重狭窄，正处于脑梗死高发期，但由于患者对颈动脉狭窄与脑梗死的利害关系缺乏正确的认识，未能及时处理，结果发生了脑梗死，导致了严重的残疾。如果能及时改善颈部血管的血液供应情况，就能有效地预防脑梗死。

一般来说，颈动脉狭窄程度越重，发生脑梗死的危险性和病死率越高。当颈动脉狭窄程度小于75％时，脑梗死和短暂脑缺血发作累计发生率为12.7％；当狭窄程度大于75％时，上述两者的累计发生率为60％。

为什么颈动脉狭窄的患者，有的发生脑梗死，有的不会发生脑梗死呢？这是因为脑梗死的发生不仅与狭窄的程度、演进、有无其他血管供血有关外，也与动脉粥样斑块的性质、状态、动脉内膜表面的情况密切相关。超声显示为强回声均质性的斑块主要由纤维组织构成，俗称“硬斑”，其表面已有钙化，斑块稳定不易破裂，也不易脱落，发生脑梗死的机会较少；弱回声均质性大斑块脂因质含量大，表面覆盖一薄层纤维膜，俗称“软斑”，在血流长期冲击的作用下，容易形成溃疡，溃疡表面血栓形成造成血管狭窄或闭塞，有些斑块发生破裂或脱落，形成栓子，随血流进入脑内，形成不同程度的脑梗死。

早期发现颈动脉狭窄

颈动脉狭窄本身并无典型症状，不易被发现。一些患者可表现为神经系统受损的症状，最多见的是小卒中，即人们常说的“小中风”。常突然发作，出现头昏目眩、一侧眼暂时性发黑、胳膊或腿发麻无力、说话不清等。这些症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失。这种情况若是经常出现，则应引起重视，若不及时治疗，则可能发生脑梗死。

明确自己是否存在颈动脉狭窄，可在医生指导下进行检查，可采用经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管检查（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等方法检测。患者可根据医生的建议选择上述检查方法，以便医生依据检查结果，确定治疗方案。

疏通颈动脉

如何防止颈动脉粥样硬化的进一步发展，降低颈动脉粥样硬化患者脑梗死的发生率呢？目前，药物治疗可以作为预防手段，这些手段包括：①控制一般动脉粥样硬化的危险因素，包括戒烟、治疗高血压、调节血脂、调整饮食结构等；②抗血小板聚集药物，如可以使用阿司匹林等药物；③抗凝药，如使用华法林可以降低颈动脉粥样硬化患者脑梗死的发生率等；④抑制低密度脂蛋白的氧化修饰，如可服用苯丁酚等药物。

近年来，外科手术治疗和介入治疗在脑梗死的治疗中，起到了越来越重要的作用。其中，颈动脉内膜切除术是一项有效的治疗手段，可以减少脑梗死的发生。选择进行颈动脉内膜切除术时需注意：

◆狭窄率为70％～90％，近期（<180天）有脑缺血发作的患者，无论抗血小板药物的疗效如何，应考虑行颈动脉内膜切除术。

◆狭窄率为50％～69％，近期有脑缺血发作的患者，与药物治疗相比，颈动脉内膜切除术可使脑中风的发生率下降。

◆狭窄率<50％的患者不推荐进行颈动脉内膜切除术，建议抗血小板治疗。

◆已发生脑卒中但恢复较好的患者若有颈动脉狭窄，在首次发作后3～4年内，将有20％～45％会发展为更为严重的脑卒中，应积极进行治疗。

颈动脉支架成形术是颈动脉内膜切除术的一种有希望的替代疗法，与颈动脉内膜切除术相比，颈动脉支架成形术适应症更为广泛，许多无法接受颈动脉内膜切除术治疗的患者可采用此手术，有效地预防脑梗死的发生。支架可以撑开狭窄的管腔，从而使血流畅通地流入大脑，同时支架是一个网状结构，撑开后像护网一样，可将周围的斑块护住，减少脱落的机会，避免脑梗死的发生。整个手术在局麻下进行，术中患者始终保持清醒，该手术没有切口，更无需缝合，短时间内患者即可下地行走或出院。

专家简介

王拥军主任医师，教授。中国医学科学院北京天坛医院副院长，神经内科主任，北京市脑血管病抢救治疗中心主任，首都医科大学神经病学博士研究生和博士后导师，中国卒中培训中心主任，北京市脑血管病防治协会副理事长，全国青联委员。擅长脑血管病的诊治。

治病解惑

问：脑梗死患者定期输活血化淤的药物可以预防脑梗死吗？

尹维民副主任医师：定期给脑梗死患者输注活血化淤、抗氧化、抗自由基、降低血液黏稠度、抗血小板聚集等药物，对脑梗死主要危险因素并无针对性。目前，没有任何证据足以证实这些疗法的预防效果。即便这些药物有效，其药效也会在数日内随药物的代谢而消失，无法满足长期预防的需求。因此，在没有取得充分的理论依据和研究证据之前，开展定期输液，不符合“循证、有效、安全、经济”的原则，因此不应提倡。

问：有人认为，睡前喝一杯水可在一定程度上预防脑梗死，是这样吗？

尹维民副主任医师：和定期输液一样，饮水以求稀释血液，对于脑梗死的主要危险因素和血管病变，也缺乏针对性。饮水之后，全血黏度会有一定程度的下降，但这种作用将随水分排泄而消失。当然，睡前饮水的预防效果虽然缺乏研究证据，但理论上确有合理性，而且不需任何费用，又无副作用，因此，可以由患者依据饮水习惯和个人判断来决定取舍。此外，对那些因年龄、前列腺肥大等原因，为减少夜尿，而避免睡前饮水的老年人，应当建议他们在睡前适量饮水。

问：脑梗死发生后，该如何治疗？

王拥军教授；脑梗死发生后，要及早治疗，有效的方法为卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板及抗凝治疗等4种手段。急性脑梗死在发病6小时内及时采取溶栓治疗，及时恢复脑组织的供血，才有可能挽救脑组织。而一旦超出6小时，极有可能致残或者死亡，在医学界称之为“6小时时间窗”。

从2001年起，北京天坛医院神经内科率先在国内建立卒中单元。卒中单元配备普通和重症监护病房、康复室、语言治疗室、心理治疗室、多媒体患者健康教育室，使其治疗具备生命支持、药物治疗、肢体康复、语言及心理医疗、健康教育等多项功能。与普通病房相比，卒中单元能降低脑梗死住院患者的病死率，减少神经功能缺损，明显提高患者早期日常生活能力和回归社会的能力，而且不增加费用。目前，我国已有多家医院建立了或正在筹建卒中单元。

问：社会上治疗脑梗死后遗症的广告很多，可信吗？

王拥军教授：在我国，脑卒中每年发病率为150/10万，死亡率为120/10万。以此计算，我国每年有195万新生的脑卒中患者，有156万人死于脑卒中，生存的脑卒中患者达500～700万人。如果每个新生的患者住院花费为5000元人民币的话，那么每年的直接花费则是97.5亿元，加上间接花费、生活功能丧失的损失以及照顾者的费用，每年脑卒中的经济损失有几百亿。于是很多人就来抓这个商机，社会上出现很多治疗脑梗死后遗症的广告，其中不乏虚假广告。目前治疗脑梗死的用药种类数以千计，但真正对脑梗死后遗症治疗有效的药物很少。得了脑梗死，关键在于如何预防再次复发，加强肢体及语言（言语）功能训练，为此，必须听从医生的医嘱，而不能看到广告，就抱着试试看的态度去尝试，否则，不但疾病得不到控制，反而带来不少经济损失和精神损害。