浅谈药品的高价与我国医疗体系建设

吴　清

利率市场化、外汇汇率市场化，城市用水价格的市场化，在市场经济风行天下的今天，与民休戚相关的药品行业却为何一直是在“逆市场化”——一直处于高价：以一种比较常见的普通药品环丙沙星为例，每支出厂价为3.5元，而在一家医院却卖到15.7元，抬高4倍多。在另一购物中心，却可以明码标识6.6元出售，两个价格相差9.1元，而到另一家三级甲等医院，这一药品却又会生出一新售价——12元。一盒批发价才5元左右的阿昔洛委片，零售价达到二十多元，这还不算是高的，某药厂生产的“先锋”，批发价每支仅为1.45-1.59元，而在一些大医院却卖到二十多元一支，至少多卖12倍以上。实际上，据一些业内人士透露，现在卖的许多药实际成本只有申报价格的十分之一，国内新药的零售价格多为生产成本的10倍左右，有的甚至更高达20倍。到底是什么支撑着如此高昂的药品价格呢？它背后所隐藏的原因到底是什么？药厂为何能够将价格制订的离谱而仍得以大行其道，当然也存在它的客观原因。那就是药价的难以确定。

如果按我国物价部门的有关规定，药品的批零售差价不应该超过30%，也就是说，一盒批发价格5元钱的药零售价格不应超过6.5元，可是，这么多高价药品却都已经顺利通过了物价部门的审核，他们是如何瞒天过海的呢？

据业内人士称，很多药厂都把制造成本、广告费用和销售费用大幅度虚列、抬高，由于药品生产过程比较复杂，技术性较强，政府物价部门很难确切掌握各类药品的真实费用，对药品的报批价格不能实施有效的监控，使得药厂虚假的成本报价顺利骗过物价部门，成本几元一盒的感冒药就这么堂而皇之地被定为零售价几十元。

那么那些钱都跑到哪里去了呢？很简单，都流失在销售环节中去了，销售收入高，销售间回扣同样也很高，这些广告费，最终就会放在药价里，被广大患者所承担了。与药厂的广告费用相比，在药品推销过程中的加价才是最大的黑洞，而在这个过程中，医药代表则通过各种形式给予医院或者医生极有诱惑力的回扣。药品的回扣就像一剂灵丹妙药，使药厂的药品销售直线蹿升。药厂之间也竞相送回扣个医院，有些药品的回扣率高达40%，甚至更多。

这使得有的医生的一个月的回扣就多达上万元。在巨额利润的诱惑下，个别医生连本应圣洁的医德也抛在一边了。有些病人用“胺卡那”、“氧氟沙星”这类4元1支的消炎抗生素就可以了，一天用2支，用药10天花费不足100元，可有些医生就是喜欢让病人用六十多元1支的“泰隆德”，一天要用6支，用药10天就是四千来元。在不法药商的“糖弹”面前，全国各地每年都有不少人中“弹”落马。

于是，现在越来越多的人发出“医德败坏，医生利欲熏心”等感叹。那么是不是现在真的是医风日下呢？我们所尊崇的白求恩式的大夫是不是真的就绝迹了呢？事实并非如此，2003年在全民抗击非典的时期里，我们歌颂的不也是同样的那些医生吗？问题出在哪里？

一、日益突出的医患矛盾

一位1994年考上医科大学的医师评价到，医科大学在1994年高考的时候，竞争是非常激烈的，家里都费尽心机地让其转入升学率较高的学校，为的就是能够考上医科大学，而当辛苦鏖战毕业之后走上岗位时才发现，对一名医生来说，其背负的责任义务与回报极不成比例，现在许多医院的科室都是承包核算，人员定编定岗，住院医生不够用，但为了待遇好点，就只能再辛苦，所以每4天就要上一个夜班，而每月的收入也才2000余元。相比自己所曾经付出的努力来说，这种收入水平是很不能令人满意的，所以感到很大的失落感。现在听到很多医生的埋怨就是：医生价值得不到体现！医生是高技术行业，却也是高风险行业，然而现在医疗界给予医生的回报根本无法体现其价值。按照经济学的基本理论来说，就是医生这种生产要素的价格并不能真实地反映市场的供求状况，这也是导致近些年来我国大批的有一定经验，年轻而又有较高学历的医生纷纷出国寻找机会的重要原因。北京市医协会的一项统计结果显示，从1997年到2001年6月，北京有2742名医生离队。一位复旦大学医学院的教授说，他们曾经对刚进校的新生进行了一项调查，结果有40%的学生表示医学并非是他们理想的专业，或者说他们将来并不想当医生。一位曾经当过某三级医院的院长的老教授说，他的女儿在国外当一名普通的医生，一年的收入超过他这辈子的收入。

目前我国的医疗制度正处于转型期间，矛盾其实非常突出，但现在，无奈的声音超过了变革的声音，这样导致的医患矛盾还将更加突出。而且有扩大的趋势，这就不再仅仅是呼唤医德和医风建设的问题，而是要从更深层次去寻找原因，从机制去找原因。

二、不同医疗体系下的医生状况

付出同样的劳动，中美两国的医生的收入可谓相差悬殊。美国的医生无一例外地是百万富翁，其中有些岗位的医生，比如心血管外科医生则可能是千万富翁。但是，成为一名医生的过程确是并不愉快的。在美国读医学院是一件痛苦而漫长的考验，几乎要耗去你青春岁月里的所有的光芒，不过从其毕业之后的前途来看，似乎也值得去努力。在美国，硕士毕业的中学教师一年可以挣3至4万美元，硕士毕业的工程师一般收入水平为每年4至5万美元，而工商管理硕士毕业后年薪也在7至8万美元左右，而美国医生毕业后的年薪有的可以达到50万美元左右。

美国的医生大多自己开业，一般好几个医生一起合租一栋房子，一般病人有病先到私人开业的医生那里去就诊，除非需要特设的检测、手术、住院或者急诊才上医院；另外美国人凡是有工作的，必然参加医疗保险，一般来说，每人每年3千美元以上的保费，而随后发放的医疗保险卡可以随身携带，在美国任何地方都可以享受到免费的急诊治疗。所以美国是几乎一个人人都参加保险的国家。各家保险公司收取了投保人的保费之后，就开始着手建立自己的医疗网络。这个医疗网络里面包括该地区的各科医生们，投保人一般在其保险公司指定的范围内选择一个内科医生作为自己的主治医生（Primary Physician）。同时还有保险公司指定的其他科的医生们为投保人服务。在这个医疗网络里面，每个医生都固定承担一定数量的投保人提供医疗服务的责任，保险公司会向他们支付很大一部分钱，即使这家保险公司的投保人没有生病，保险公司也会向医疗网络内的医生按照其所承担的投保人数量支付报酬。美国的医生一般和保险公司签定合同，同意在受到每年固定的报酬之后，按照一定的收费水平想这些保险公司的客户（投保人）提供一定收费水平的医疗服务。这样，保险公司就有了一定的确定性，通过如此安排，保险公司对于未来不确定的保险赔偿支出就有了一定的可预见性。

其实，签约一批医生的运作模式其实是美国保险公司的一种非常高明的风险管理手段：

一、保险公司收取了投保人的保费之后，就开始对投保人承担了责任。而保险公司可以通过一次体检来确定其所承担的风险水平，越是健康的人，保费越低。

二、保险公司承担了投保人有可能生病饿风险之后，必须要寻找到一种途径去化解这些风险。他们通过统计的方法大致匡算出其全体投保人有可能生病的概率和有可能要支付的总金额，这样保险公司就估算出了其所承担的风险有可能带来的总损失。

三、保险公司签约一批医生和医院，就是通过支付一个固定的费率，来对冲了其对投保人承担的风险。如果他们估计自己全体客户今年会有1千人次就诊，那么只要和一批医生签订一个合同允许自己的投保人按照一个固定的价格去到这些医生那里就诊1千人次，风险就此化解了。

所以通过这样的一种网络，签约医生与保险公司的利益便一致了起来，医生越有知识，保险公司就越能防范风险，而医生就越能够通过对方所给予的报酬体现其自身的价值。

保险公司签约的医生越多，其风险就越低；签约医生的水平越高，其风险也就越低。而保险公司就是在投保人和医生之间进行风险管理，赚取利益的。

相比之下，我国的保险公司就完全不是这样的模型，他们的工作就是在全体投保人之间进行调剂，用收来的保费支付一定比例的医疗费用。他们把对投保人的承诺在事先就固定下来，规定自己只对“什么病”负责“多少天住院”、承担“多少金额”的住院费用，住院期间，每天标准是多少等等。整个管理模式是：让那些还没有生病的投保人支付已经生病的投保人的医疗费。这样一来，他们收入的保费和支出的医疗费都被固定下来，一进一出，也可以赚取一定的利益，但整个医疗体系与医生没有任何关系。

其实从本质上来说，两种医疗保险体系是完全不一样的。美国的体系是基于每个投保人都估计自己要生病的预期，而且投保人一旦生了病一定要得到及早而又彻底的医治为前提的。他们的医疗保险体系，鼓励医生去提高医疗技能，鼓励投保人去医院体检，他们的经营哲学可以总结为“取之于投保人的期望，用之于医生的知识”。只要投保人对生病的期望越高，医生的收入也就会越多。而我们的体系不需要医生介入，而是通过限制投保人的获得全面彻底的医疗服务为基础，所以这个体系既不能通过经济利益来鼓励医生多承担工作或提高医术，又不能通过提供全套医疗服务来保护投保人的健康。整个医疗体系与医生没有任何关系，而我们医生的价值就仅仅只能停留在每月2000-3000元的收入和每天为了2美元值班费的彻夜不眠。

三、制度设计与经济人行为

我们下面从制度经济学角度来分析中美医疗保障制度的本质差异。经典经济学分析经济人的行为时指出：一项政策制度的制定，应该符合执行者的心理和行为的自然取向。而美国的医疗体系遵循的正是这一原则。让个人实际上在没有打算增进公共福利的同时（医生只想通过增加病人就医的数量从而从保险公司获得更多的报酬），因为一些合理制度的制定，令其在追逐私利的同时，实际上有助于他人（及早地医治好投保人病人的疾病），有益于社会（保险公司也能避免因为以外的疾病而不得不支付的高额赔偿费用），这样的设计的制度最终也是一个好的制度设计。而相反的体系设计会适得其反，也就是说在一个不合理的体系制度设计下，好的经济人（医生）也会变成恶意的经济人（医德败坏的医生）。

在抗击非典激动人心的歌声里，人们感受到的是振奋、无私和崇高，但是有意无意却掩盖了一部分不那么美好的事实。在面对生与死的较量中，我们不仅看到的是对每一位白衣战士自身责任感的挑战，也看到它更应该是对我们整个医疗体系制度一次重大的考验。我们应该如何才能留住我们的医生，我们如何从根本上消灭掉滋生医德败坏的土壤，构建一个更加合理、能够让他们能够找寻自身价值的执业环境，让希波克拉底誓言长久地在我们生活中熠熠生辉，值得我们每个人深思！

真正让医生的专业知识发挥它应有的价值，需要的是一个足够的激励机制及相伴随的有效的医疗体系。有了对相关利益三方的有效激励机制，我们才能奢谈让医生奉献。

最近“经济药房”开始纳入申城的医保定点药房，实施这一政策的目的就是让利于群众，带动全市医药行业减低药品价格，积极推动“三医联动”改革。事实上，笔者认为这不仅是一个让药品价格更加透明化、合理化、市场化的改革措施，更为重要的是它会使加强医疗保障制度与医生收入状况之间的联系成为可能。我们期待着医疗体系的改革朝合理化的方向能更迈进一步。