全面出击对抗甲亢

陈　兵　潭明红等

提起甲亢，很多人认为它是常说的“大脖子病”，其实并非如此。甲亢究竟是一种什么样的病呢？我们该如何防治呢？身患甲亢的患者一定正为此疾病而发愁，本刊特约相关专家，和您一道——

甲亢，您了解多少

□ 第三军医大学附属西南医院内分泌科教授、博士生导师 陈兵 /潭明红

甲亢是甲状腺功能亢进症的简称，是指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，作用于全身的组织器官并引起的临床综合征。由此可见，甲亢并不是某一种具体的疾病，而是一类临床综合征。

为什么会发生甲亢

目前，确切的发病机制仍不清楚，但临床发现，多数甲亢患者都存在一些诱发因素，如精神刺激、感染及创伤等。据统计，62％的甲亢患者在发病前有精神刺激因素，如与人发生矛盾或争执，或工作过于劳累等。长时间或强烈的精神刺激最易引起甲亢，如战争年代及自然灾害地区，甲亢的发病率显著增加。此外，许多甲亢患者在发病前有急性感染史或外伤史；甚至还有人发现，碘也可诱发甲亢。

复杂的临床表现

“高代谢症候群(具体是指怕热多汗、疲乏无力、皮肤温暖潮湿、食欲亢进而体重下降等表现)、甲状腺肿、突眼征”是甲亢的典型症状，此外，精神、神经、心血管、消化、肌肉、骨骼、血液、生殖、内分泌系统等也有相应的表现。在临床上，当遇到病程较长且原因不明的体重下降、低热、腹泻、手颤、心动过速、心房颤、肌无力、月经紊乱、闭经等，均应考虑甲亢的可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能。

甲亢的男女发病率为1∶4～6，其临床表现也与性别相关。女性患者甲状腺肿大较明显，心悸、情绪不稳定多见；男性患者甲状腺肿较女性为轻，食欲大增却容易饥饿，消瘦、乏力等表现较典型。老年和小儿患者的临床表现多不典型。儿童甲亢11～16岁发病率最高，女孩多于男孩，几乎所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。

针对性的检查手段

典型的甲亢凭临床症状和体征即可明确诊断，但对于不典型或病情复杂者，需通过以下一些实验室检查明确诊断：

1.机体代谢状态：基础代谢率（BMR）、血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定；

2.血清甲状腺激素的高低：血清总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、反T3（γT3）测定；

3.垂体－甲状腺轴的调节功能：包括甲状腺摄碘率及甲状腺抑制试验，血清超敏促甲状腺激素测定（S－TSH）等；

4.免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等,甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）；甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定；

5.影像学检查：B超、CT、MRI（核磁共振）、甲状腺放射性核素显影；

6.病理检查：甲状腺穿刺活检。

甲亢危象是什么

当甲亢未得到控制，由于应激使甲亢病情突然加剧，出现危及生命的状态，称为甲亢危象。此情况临床上较少见，可发生在各年龄段的人，以老年居多，死亡率为20％～50％。当诊断甲亢后未进行治疗或者甲亢治疗不及时，感染、劳累、紧张、术前准备不充分、放射性碘治疗以及药物反应等，都可成为诱发甲亢危象的因素。

甲亢危象出现时，患者突然出现全身严重无力，短时间内体重明显减轻、烦燥不安、恶心、呕吐、食欲不振、发烧（体温一般大于39℃，甚至可达40℃或更高），心率在120～160次/分之间，大汗淋漓、腹痛、腹泻，甚至出现急性精神错乱状态、昏迷。极少数患者为淡漠型甲亢危象，常见于老年人，常常表现为表情淡漠、嗜睡、体温低、明显乏力、心率慢、脉压小等，最后陷入昏迷而死亡，其突眼和甲状腺肿表现很轻。

作者简介：

陈兵，第三军医大学附属西南医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国糖尿病协会（ADA）专委会委员、中华医学会会员、中国抗癌协会会员、国家自然科学基金委一审专家、全军卫生技术资格命题委员会委员，重庆市首届学术技术带头人后备人选，《发现》杂志副理事，《第三军医大学学报》特邀审稿人。发表论文40余篇。

灵活选择中西医治疗方法

□ 中国中医研究院广安门医院教授、博士生导师 林兰/博士 陈世波

综合权衡各种因素，治疗方法个体化

对于甲亢的治疗，应根据病人个体情况，包括年龄、病程和病情等情况选择个体化的治疗方案，具体是：

年龄较小，病情轻，甲状腺轻、中度肿大者，可选择药物治疗；

病情较重，病程长，甲状腺中、重度肿大者，应选择碘131或手术等根治性治疗方法；

甲状腺巨大和结节性甲状腺肿伴甲亢者，应考虑手术治疗；

妊娠和哺乳期妇女绝对不能用碘131治疗；

儿童患者首先考虑用药物治疗，尽可能避免用碘131治疗。

此外，如患者缺乏耐心，迫切需要治愈甲亢，则应采用碘131或手术治疗；若不能长期坚持用药者，应考虑采取其他方法。相反，如患者能长期坚持服药，则可选择药物治疗。

充分把握利弊，灵活选择合适的方法

值得注意的是，治疗过程中若无较严重反应，一般不宜中断，并定期复诊以观疗效。若症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量，并可每日加用左旋甲状腺素（L-T4）25～50微克或甲状腺片20～60毫克，进行纠正治疗。

此外，还有一些药物可以配合治疗。心得安10～40毫克，每日3～4次，可改善甲亢初治期的心慌、紧张、震颤的症状，但有支气管哮喘或喘息性支气管炎患者应禁用心得安，可选择阿替洛尔或美托洛尔等药物替代。

举传统医学优势，挖掘中医潜力

甲亢的发生主要与情志、体质和饮食等因素有关。以中药为主中西医结合治疗，具有一定的优势，如副作用小，可减少西药药量，缩短治疗时间等，同时还可以提高治愈率，降低复发率。

甲亢可分为以下4个证型，根据不同的证型，治疗原则和方药有所不同：

气滞痰凝型 治宜舒肝理气，化痰散结，处方以四逆散和温胆汤加减。

阴虚阳亢型 治宜滋阴清热，平肝潜阳，处方用栀子清肝汤加减。临床上还可选择中成药甲亢宁胶囊（已被载人中华人民共和国药典），每日6～9粒，分2～3次口服 。

气阴两虚型 治宜益气养阴，处方以生脉饮或六味地黄汤加减。

阴虚风动型 治宜滋补肝肾，潜阳熄风，处方以三甲复脉汤或天麻钩藤饮加减。

此外，甲亢患者还需适当休息，注意补充适当热量和营养，同时，克制急躁情绪、保持良好心境有利于甲亢恢复。

抗甲状腺药物治疗

优缺点 优点：疗效肯定；不会导致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。缺点：疗程长，一般需1～2年，有时长达数年；停药后复发率高，导致治疗失败；还可伴发肝功能损害等副作用。

可选药物 硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。MTU由于副作用大，现已少用或不用咪唑类：他巴唑（MM，赛治、甲硫咪唑）、甲亢平（CMZ，卡比马唑）。

剂量与疗程 初治期：丙基硫氧嘧啶每日300～450毫克，或他巴唑（或甲亢平）每日30～40毫克，分2～3次口服，至症状缓解或血清甲状腺素恢复正常时即可减量。减量期：约每2～4周减量1次。丙基硫氧嘧啶每次可减50～100毫克，他巴唑或甲亢平每次可减5～10毫克。待症状完全消除，体征明显好转后再减至维持量。维持期：丙基硫氧嘧啶每日50～100毫克，他巴唑或甲亢平每日5～10毫克。如此维持1～2年，必要时还可在停药前将维持量减半。

放射性同位素碘131治疗

优缺点 优点：迅速、简便、安全、疗效明显。缺点：易导致暂时性或永久性甲减；引起放射性甲状腺炎；导致突眼恶化。

适应症 中度甲亢、年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物过敏、长期治疗无效或治疗后复发者；合并心、肝、肾疾病等不宜手术者、手术复发或不愿手术者；某些高功能结节（热结节）的甲亢患者。

禁忌症 妊娠、哺乳期妇女（碘131可进入胎盘和乳汁）；年龄在25岁以下；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞低于3×109/升或中性粒细胞低于1.5×109/升者；严重的突眼；甲亢危象。

手术治疗

适应症 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状，导致吞咽、呼吸困难者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。

禁忌症 较重或发展较快的突眼（恶性突眼）；合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差，不耐受手术者；妊娠早期（第3月前）和后期（第6月后）。

并发症 创口出血，感染，甲亢危象，喉上与喉返神经损伤，甲状旁腺暂时性或永久性功能减退，甲状腺功能减退（10％～15％）及突眼恶化等。

作者简介：

林兰，中国中医研究院首席研究员，中国中医研究院广安门医院教授、博士生导师，我国著名中西医结合内分泌学专家，现为国务院学位委员会学科评议组成员、中国中西医结合学会糖尿病专业委员会主任委员、中华医学会理事、中国中医药学会甲状腺疾病专业委员会副主任委员。擅长于中西医结合诊断和治疗糖尿病及其微血管并发症,甲亢、甲减等多种内分泌及代谢疑难疾病。

甲亢患者：警惕你的心脏

□ 重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任医师、硕士生导师 李启富

不久前的一天夜里，我们医院来了一位危重病人。病人家属一边搀扶着病人走进病房，一边迫不及待地说道：“医生，他是冠心病，您快给他看看吧！”原来，这是一位在其他医院被诊断为“冠心病”的病人，这天又“发病”了。虽然病人和家属都一致认为是冠心病发作，但医生仍然细心地追问了病人的情况，病人6年的甲亢病史立即引起了医生的注意。经过仔细的检查后，发现病人除了一些代表心衰的表现外，并没有双眼突出、甲状腺增大等甲亢的症状，但是甲状腺功能的检测证实了甲亢的存在。

根据这些情况，病人的诊断明确了：甲亢、甲亢性心脏病、心脏增大、心衰，而以前“冠心病”的诊断显然是不恰当的。经过积极地抗甲亢及抗心衰治疗，病人的症状不久便缓解了。

从这个病例我们不难看出，所谓甲亢性心脏病（简称“甲亢心”，下同），指的是在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心脏病表现，是甲亢严重的并发症之一。本病约占甲亢病人的5％～10％，多见于40岁以上的女性。严重的甲亢心不仅使病人丧失劳动力，而且危及生命，甚至猝死。

甲亢心除有典型的甲亢症状外，还有心脏扩大、心律失常、心功能不全三大表现或其中之一；但不典型的甲亢心可不伴甲亢的症状体征，如无怕热多汗、甲状腺肿大、突眼等。不少甲亢心患者因为甲亢的症状体征不明显，而被误诊为其他心脏病（如冠心病等）。

一般认为，甲亢伴心律失常、心脏扩大、心力衰竭三大表现之一，即可拟诊为甲亢心，但别忘了，必须要先排除其他原因的心脏病。由于许多患者临床表现不典型，甲亢心的确诊主要依赖实验室检查。特别要提醒的是，甲亢心、风心病和冠心病是三种截然不同的常见心脏病，但在一定时期，其表现十分类似，因而易造成误诊误治，应及早进行心脏超声等检查帮助鉴别诊断。

多数甲亢心患者在甲亢治愈后，心脏病的症状随之消失，因此积极治疗甲亢是防治甲亢心的关键。但部分病程较长的甲亢心患者，虽然甲亢已经治愈或被控制，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大，这说明了甲亢心的防治重在早诊断、早治疗。

在治疗中或甲亢控制后，心律失常（心房纤颤）未见好转者，可考虑试用奎尼丁或电转复，也可使用心律平等药物以控制房颤；早搏频发者，可给予慢心律或心律平；有房室传导阻滞者，忌用β受体阻滞剂和洋地黄类药物；心率过慢者，可考虑加用阿托品、异丙肾上腺素；心力衰竭者，在控制甲亢的同时，可按心力衰竭的一般处理原则进行治疗，包括休息、限制钠摄入、间断吸氧、应用利尿剂和强心剂等。需要注意的是，在应用β受体阻滞剂（如倍他乐克、心得安）时，应注意从小剂量开始。

作者简介：

李启富，重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任，主任医师、硕士生导师。现任中华医学会糖尿病分会全国委员，重庆市糖尿病防治专家组组长，重庆市糖尿病专委会副主任委员。发表论文20余篇。擅长于糖尿病、甲亢、肥胖的诊断治疗，对内分泌科疑难病症有较深造诣。

生活中的预防之道

□ 安徽医科大学第一附属医院教授杨明功

人体是一个有机的整体，如协调一致，则身心健康，如平衡失调，则疾病发生。可见，良好的生活习惯，有规律的学习工作，保持平衡的心态，避免强烈精神创伤，防止感染等应激状态，就可以预防及减少甲亢的发生，病情加重。在生活中，以下一些措施可以防止甲亢的发生或病情的加重：

1.避免诱发甲亢的因素，如不吃含碘高的食物药物；增强体质、预防感冒，避免导致甲状腺炎伴甲亢；合理按需服用甲状腺制剂（左旋甲状腺素片、甲状腺片），避免药源性甲亢。

2.避免精神刺激或创伤，养成良好的有规律的生活、学习、工作习惯，陶冶情操，平衡心理。

3.甲亢患者代谢率高，消耗量大，宜进食高蛋白、高维生素、高热量食物以满足身体需要。特别注意补充B族维生素，包括维生素B1、B6、B12以及叶酸等。

4.甲亢可因多汗、腹泻导致脱水或低钾性周期性肌麻痹，故应注意补充水分和钾盐，多食水果。

5.烟和酒都有兴奋作用，对甲亢患者有不良影响，故应避免。

6.甲亢患者可有肝损害、粒细胞减少，亦可继发（或伴发）糖尿病，应注意观察，定期复查，作相应的处理。

在生活中，许多人容易把甲亢和地方性甲状腺肿混淆。其实，这是两种截然不同的疾病，尤其是在进食上，其原则恰好相反。碘是甲状腺素合成的原料，多吃含碘多的食物会给甲状腺提供大量原料，从而合成大量的甲状腺素，使已有的甲亢病情进一步加重，所以甲亢患者应忌吃各种含碘丰富的药物及食物，如海带、海藻、紫菜，以及海鲜类鱼、虾，中药的昆布、黄药子等。而地方性甲状腺肿是因为缺碘，使甲状腺激素合成减少，引起甲状腺代偿性增大，故多吃海带等含碘丰富食物可以预防此病的发生。

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患甲亢的女性，一般而言不宜妊娠，因为妊娠期激素水平变化较大，有可能加重病情而对患者和胎儿不利。

患有甲亢但已治愈的产妇才可以哺乳，否则要慎重。甲亢病情过重的患者，由于代谢增强、消耗较大，如果哺乳会加重她的营养消耗和病情，且乳汁营养质量不高，会含有甲状腺素和抗甲状腺药物等，这些都可能对婴儿不利。对于病情较轻的产妇，也要考虑到抗甲状腺药物对婴儿的影响，从慎重的角度出发，用人工代乳品比较有利。

甲亢有一定的遗传倾向，也就是说部分甲亢患者的子女可在环境等因素的诱导下发病。

作者简介：

杨明功，安徽医科大学第一附属医院教授、主任医师。从事临床医疗、教学、科研工作近40年，有丰富的临床诊治经验，享受国务院特殊津贴。现任中华医学会内分泌及糖尿病学会常委，安徽省内分泌糖尿病学分会主任委员。

解惑篇

问：有人用中药香附子放入鸡腹一起炖，吃肉喝汤治好了甲亢，这是巧合还是确有科学依据？

杨明功教授：香附子是一种中草药，有理气开郁、调经止痛等作用。中医治疗甲亢常用的方法有益气法、养阴法、散结法、疏气法、清热法，而香附子是疏气法治疗的主药之一。至于用此单方是否能治好甲亢，应以科学的、实事求是的态度对待，需要参考治疗前后有关检查结果（如T3、T4、TSH等）以做比较，并进行追踪观察，让实践来检验真伪，以免人云亦云，盲目追随。

问：为什么甲亢已治愈，突眼仍然存在？

林兰教授：突眼的轻重程度与甲亢的病情不成平行关系，根据其严重程度，临床上常常把之分为良性（非浸润性）和恶性（浸润性）。一般良性突眼预后较好，可随着治疗的进行自行缓解或消退；而恶性突眼的治疗效果较差，在甲亢病的其他症状减轻或痊愈之后，它可能仍然存在。若治疗方法选择不当，突眼还可进一步恶化。自身免疫反应、遗传因素、生活方式等都是加重突眼的原因。故临床上除了单纯采用抗甲状腺药物治疗以外，还应根据临床需要，配合选择甲状腺素制剂、免疫抑制剂、免疫调节剂、中医中药、眶部放疗、眶内减压术、血浆置换以及手术整形等方法，才能收到满意的治疗效果。

问：甲亢会引起性功能障碍及生育能力吗？

杨明功教授：甲亢患者由于甲状腺激素过多，影响下丘脑－垂体－性腺轴的调节，使性结合蛋白升高，最终血液中睾酮水平下降，雌二醇水平相对升高。故男性患者可引起性欲减退、精子生成的数量和质量明显下降及不育症，还有10％～15％男性甲亢患者可以出现乳房发育。女性甲亢患者可有20％甚至50％～60％发生月经紊乱、经量减少、闭经、不能排卵或排卵无规律，因此怀孕生育机会减少，并且流产明显增加。所以，甲亢会影响男女双方生育能力，但甲亢治愈后，生育能力可以完全恢复正常。

问：甲状腺凉结节是什么病？与甲亢在治疗上相同吗？

林兰教授：凉结节是甲状腺结节在采用放射性核素显像检查时的一个诊断名词，是对甲状腺结节的一种功能评价。根据结节聚集碘131、碘132或锝99的情况，将甲状腺结节分4类，除凉结节外，还有热结节、温结节和冷结节。极少数质地较硬的凉结节有癌变危险，其发生率为9.8％。

临床上，凉结节与甲亢在治疗上不尽相同。凉结节如同时伴有甲亢，除了给予一般支持治疗和抗甲状腺药物治疗外，还须进一步明确结节的性质，区分良性、恶性。良性结节可用左旋甲状腺素（L-T4）抑制治疗或无水乙醇硬化治疗；若属恶性结节，应尽早采取手术治疗。此外，中医中药对各类甲状腺结节，尤其属良性病变者有很好的疗效。

问：放射性碘131治疗后，为什么会出现甲减？出现了甲减，经服用甲状腺素片纠正一段时间后，抽血检查已正常，可以停药吗？

陈兵教授：碘131和手术疗法治疗甲亢，甲减的发生率较高且多为不能恢复，原因是此两种疗法是利用射线或切除的物理手段，损毁掉部分甲状腺细胞，当损毁甲状腺细胞的量过多时即可造成难以恢复的甲减，需终生服药治疗。不需终生服药的治疗方法目前有在探索的报道，如甲状腺移植等，但均处于研究阶段而尚未用于临床。