心脏病患者：小心体内“导弹”

吕国梁

前不久，我在医院紧急会诊了一名女患者，她从半夜时突然开始腹痛，一直持续到第二天上午住院，她脸色苍白，呼吸急促，脉搏很弱而且不规律，血压90／50毫米汞柱，已进入休克状态。查体时，她全腹压痛、肌紧张、反跳痛十分明显，肠鸣音却一点听不到。做腹腔穿刺，抽出的是不凝的红色液体，初步诊断病人可能是肠梗阻或坏死性胰腺炎，决定剖腹探查。

探查发现小肠变黑坏死，但肠系膜并没有扭转(扭转是引起小肠坏死的常见原因)。那么，究竟是什么原因引起这么大面积的小肠坏死呢?

因患者有心房纤颤，此时看到肠系膜血管确实没有搏动，看来诊断为“肠系膜动脉栓塞”已无疑。

当切开肠系膜动脉中开始没有搏动的部位后，出现了如花生米大小的血栓。栓子取出后，肠系膜动脉搏动有所恢复，但因肠管坏死时间太长，坏死已经不可逆转。只好为她做了广泛坏死肠管切除术，最后只剩下十几厘米小肠与大肠吻合接通。术后，患者的房颤依然存在，回病房后一直抢救了两天，终未能挽回生命。

病人家属不理解，问我们：“为什么肠系膜动脉会栓塞?血栓是从哪儿来的?”

其实，“血栓”犹如病人体内的“导弹”，这位病人的“导弹发射基地”就在心脏。通过病史我们知道，这名女病人患风湿性心脏病多年，心脏的内膜、瓣膜等都有不同程度的损害，特别是她有反复发作的房颤。房颤时，心房会失去有效的收缩和排血功能，血液在心房内有回旋、停留的机会，因而很容易在有损伤的心内壁上形成凝血块，医生叫它“附壁血栓”。这就好像制造出了“导弹”。附壁血栓每脱落下一块(即栓子)，就是一枚“导弹”，它会随血液漂流，“击中”它所遇到的与其口径相当的动脉血管。如果被它堵塞的血管属于终末动脉——其所供应的器官组织，再没有其他血管供应，那么这一器官组织就会因缺血而坏死。像肠系膜动脉、脾动脉、股动脉和脑内的许多动脉都是终末动脉，一旦被栓塞，就会出现肠坏死、脾梗死、脑梗死、下肢缺血性坏死等。而且这些“导弹”往往喜欢命中交通要塞，比如栓子骑跨在两条动脉的分叉处，来个一箭双雕，堵塞两条动脉，会造成严重后果。所以取栓时，要特别重视这些要害部位，如下肢的胫、腓动脉分叉处等。

有时候，从心脏内脱下来的是一块血栓，但在随血液流动时碎成多块，便成了“多弹头导弹”，可同时引起多器官栓塞。

人体内还有另一类“导弹”是在静脉中被制造出来的。比如瘫痪、术后、产后长期卧床的病人，下肢深静脉最易形成血栓，血栓脱落后，可随静脉血回流到心脏，再被射向肺循环，堵塞相应口径的肺动脉或其分支，引起肺栓塞。病人出现呼吸困难、胸痛、低氧血症，甚至晕厥或突然死亡。

“有没有办法消除这些‘导弹的威胁呢?”家属问。

防范栓塞性疾病的根本办法就是及早消除体内产生“导弹”的根源。比如及时治疗心脏病、控制房颤。病人可坚持服用抗心律失常药和华法林等抗凝药。

同时应提高对栓塞的警惕和对不同部位栓塞的早期识别。动脉栓塞起病急、发展快、病情重，多发生在心瓣膜病、心房颤动、亚急性心内膜炎、心肌梗死后心壁血栓形成的患者。因此，器质性心脏病同时伴有房颤的患者，如出现急腹症就应该高度警惕肠系膜动脉栓塞。周围动脉栓塞只要取栓及时，使被堵的血管很快恢复通畅，就能让缺血时间较短的组织恢复活力；假若时间过长，即使恢复血运，坏死也不可逆转，就像本文所述病人一样。所以，我们要提高警惕，力争将这种栓塞性疾病消灭在萌芽状态。