从刘渡舟“津液链”理解伤寒瘥后劳复的证治

陈佳慧 王庆国 刘雨桐 王雪茜 程发峰 马重阳

伤寒瘥后劳复的概念肇始于《内经》,由医圣张仲景首次提出并拟定治疗之法,为后世表率。有学者分析各家对本病病机认识后认为,瘥后劳复与余热未尽、邪在少阳和重感于邪不同,是一类以中焦脾胃病变导致的津液不和为特征的临床现象,治疗当尊张仲景之法[1]。津液链是伤寒大家刘渡舟教授于上世纪80年代提出的一个新的理论模型,认为人体中的津液是一个既相互联系又相互转化的有机整体,同时强调脾胃在津液链不断运动转化中的核心地位。随后又有学者从同源性、整体性、连续性、补充性等方面深入探讨津液的结构和功能[2],并将津液链理论运用与指导老年汗证的临床治疗[3]。本文站在津液链学说这一新角度,分析津液链在伤寒瘥后劳复中的作用,并体会张仲景以恢复津液链的生理功能为目的治疗瘥后劳复的医学思想,为疾病愈后调护提供新的思路。

1 津液链是维持人体生命活动的结构基础

人体中存在多种位置有别、形式不同、功能各异的液态物质,被称之为津液。津液的概念来源于《黄帝内经》,其含义相当广泛,既包括体内具有生理功能的各类液体,胃液、血液、髓液等,又包括液态分泌物或排泄物,精液、汗液、唾液、尿液等。例如《灵枢·邪客》:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五藏六府,以应刻数焉。”又如《素问·灵兰秘典论篇》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”正是因为津液的外延如此广泛,内经试图按照生理功能不同将其人为细分为津与液。《灵枢·决气》:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津,……谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”然而,这种划分仅停留于生理认识的层面,其临床意义并不明确。刘渡舟教授继承了《黄帝内经》的津液观,在深入研习伤寒学派和温病学派对津液的认识后,创造性地提出了一个同时包涵各类津液和它们之间相互联结、相互转化的链式关系的人体津液链理论模型,在人体生命活动的物质基础上作为结构基础,指导临床治疗。

1.1 津液链以吴鞠通提出的“乳糜状津液”为源头

人体津液链以由胃传脾之津液为源头,下游各种形式的津液均可由脾胃之津液来补充或转化。《灵枢·邪气》:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。”水谷之气进入胃中,经过胃的受纳和腐熟,水谷之气转化为糟粕、津液和宗气分别进入三个通道。其中津液入脉,变化为血,外以荣四肢百骸,内以灌五脏六腑。然而对于水谷之气向津液转变的具体过程,历代医家均少有发明,直到清代温病学家吴鞠通,才在《素问·厥论篇》“脾主为胃行其津液”理论的启发下,提出“胃化及毕,乃传于脾,传脾之物,悉成乳糜”,首次描述了由胃传脾之津液的性状和质地。吴鞠通“乳糜状津液”的描述讲清楚了津液是汗液、血液、髓液等一切津液生成的原始材料,也是唯一来源。因此,有现代学者认为,虽然津液代谢是涉及多个脏腑一系列生理活动的复杂过程,但脾胃是津液生成的首要环节,对生成和输布都有着举足轻重的作用[4]。从另一个角度来看,各种津液在物质上的同源性是反映不同层次津液之间衍进与生化关系的津液链概念成立的底层逻辑,吴鞠通的认识具有里程碑意义。

1.2 津液链存在广泛的运动和转化关系

津液的液体属性意味着其具有流动性,而不同层次津液之间存在密切的转化关系,可看作一种特殊形式的津液流动。现代学者按照毗邻关系将人体分为固定结构和流变结构两类,可以认为广义的津液是物质流的主要部分[5]。从生理上讲,由胃传脾之津液不仅能化生血液、精液、髓液,还能向内滋养脏腑,化生脏腑之液,进而节制阳气、灌溉脏腑。心之汗、肺之涕、脾之涎、肝之泪、肾之唾,都由其化生,考察五液的盛衰能快速反映五脏津液充足与否。正是由于不同层次间的津液关系密切、流动性大,单从物质或具体功能层面去理解津液的生理作用往往忽视了全貌,必须从结构层面去理解。例如对于水的认识,我们不光要认识的水的物理化学性质,还要从水以不同形式在陆地、海洋和大气间不断循环的过程进行分析。因此,从津液链这一特殊结构的角度理解津液的运动,不能忽视维持津液链不断运行的要素,包括三焦疏水道(津液运行的通道)、肺通调水道(宣发肃降辅运行)、脾运化水液(主管津液的化生)、肾主水代谢(主管津液的开阖)等。这些环节均会对津液链的运行造成不同程度地影响,导致不同的临床表现。

1.3 津液链的生理病理特点是共荣共损的休戚相关

津液存在的链式关系是理解不同层次的津液“一荣俱荣,一损俱损”这一特殊临床现象的理论基础。受到明代医家李中梓提出的“乙癸同源”理论启发下,刘渡舟在临床上发现,具有同一来源的不同层次物质之间往往息息相关。津液链模型中,不同层次的津液均是以由胃传脾之津液补充或转化而来,血虚则精必减,精虚则血必亏,精虚而髓必干,髓干则血不荣。治疗上,首先要从脾胃出发,广开其源。

1.4 阳气是津液链气化和运行的核心动力

不同因素导致的津液链运动障碍,须责之于阳气,即所谓阳气与津液不相离。《医医病书》中说:“窃谓津液虽属阴类,而犹未离乎阳气者也。”阳气是人体津液气化和运行的核心动力,脾阳的运化,肾阳的主宰,肺气的敷布,使得津液在三焦通道中正常运行,并完成向下游的转化。如果阳气不足不能化气以行津,则三焦失去温煦和流通,肺气失于敷布,脾阳失于运输,肾阳失于气化,津液可聚集为饮,或泛而为水,形成痰饮水气病。治疗上,要从津液运动出发,疏通其流。值得注意的是,从《谈谈人体的津液链》一文所附医案中可以看出,尤其是虚性的津液链异常,无论是血虚还是精虚,从上游脾胃着手,以恢复津液链容量为主,同时辅助推动津液链运行的间接治疗方法,具有较好的临床疗效[6]。

2 伤寒瘥后劳复以津液链的失常为核心病机

早在《素问·热论篇》中,就已经有了外感热病因饮食复发的记载:“病热少愈,食肉则复,多食则遗。”张仲景在内经的基础上,将因劳作而复与因不当饮食而复合为一篇进行讨论,提出五条方证进行辨证论治,唯一遗憾的是并未对病机进行明确阐释。在张仲景临床实践的基础上,巢元方最早提出了伤寒瘥后的病机特点,即“津液未复,血气尚虚”,“脾胃尚虚,谷气未复”,因此治疗上应抓住脾胃作为人体津液链源头的特点,以恢复津液链的正常运行为最终目标。不仅伤寒,后世医家认为,诸如时气、温病、疫病均存在劳复,如《诸病源候论》中“时气劳复”、“温病劳复”,《外台秘要》中“天行劳复”,《温疫论》中“疫病劳复”等,治疗上当尊张仲景法。因此,我们试着从津液链理论着眼,去理解伤寒论瘥后劳复的病机特点。伤寒发病、进展和失治误治,都会造成津液链异常,瘥后虽邪气已去,津液链往往难以立即恢复。同时,形劳、神劳、食劳、房劳均会加重津液链的失常,产生多种临床表现。

2.1 伤寒发病、进展及不当治疗会导致津液链失常

伤寒虽为一类寒热占主导因素的疾病,疾病变化过程中往往伴随着津液链的异常。首先,伤寒进展中,会经历发热过程,热耗津液,热迫津液,导致津液链的容量下降,如太阳中风,阳浮而阴弱,阴弱者汗自出,津液以汗液的形式被迫排除体外。而少阳病呕吐、三阴病下利都会直接损伤胃之津液,导致津液链的容量不足。由于津液链上各种形式的津液“一损俱损”,脾胃津液的不足将会导致精、髓、血等亏虚。《伤寒总病论》认为,伤寒“新瘥后,精髓枯燥,切不可为房事”,进一步导致津液链的损伤。另外,寒邪伤阳气会导致津液链运行动力不足,津液停滞于局部,生成病理性水湿或水饮,由于其仍具有一定流动性,便会从三焦水道外溢,影响许多脏腑的正常生理功能。如小青龙汤证,水气结于心下,水饮内停津液不能上承于口而渴,水寒之气阻滞胸阳而噎,趋下浸渍肠道而利,下注膀胱气化失司而小便不利,出现各不相同的临床表现。

其次,汗、吐、下、利小便等治法会导致津液链损伤。伤寒理论体系中,邪气本无形,津液是邪气的载体。张仲景攻伐之法之所以能够祛除邪气,是因为津液中载有邪气,通过促进津液外排的方式,将体内的邪气祛除[7]。这一过程虽然直接导致津液链的容量不足,但《伤寒论》中强调微似有汗,不可令如水流漓的将息法,表明张仲景在祛邪过程中注重对津液链的保护,也深知过度祛邪的不良后果。《伤寒论》第58条:“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。”张锡驹认为本条旨在强调汗吐下三法皆可亡血、亡津液,用之不当,会增加疾病的症状,导致不良后果。如第62条新加汤证表明,误汗后,津液以汗液的形式外出,导致津液链容量下降,经脉不得濡润,导致身体疼痛。

同时,观察津液链的变化也是伤寒明确汤证、立法处方和判断预后的关键。如第73条:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。”又如第41条:“服汤已渴者,此寒去欲解也。”前一条是通过渴与不渴分析水液停滞的具体位置以确定处方,后一条是通过口渴判断疾病向愈。正是由于津液链在伤寒的辨证论治过程中很容易受到影响,同时又对疾病走向十分重要,张仲景重视对津液链的保护,维持津液链的正常,如十枣汤的方后注中,强调行下法攻逐水饮后,马上服粥以补充津液,即“得快下利后,糜粥自养”。

2.2 津液链失常是形劳、神劳、食劳、房劳的共性机制

《素问·上古天真论篇》指出常人养生应做到“食饮有节,起居有常,不妄作劳”,对于瘥后患者更是如此。《素问·调经论篇》中说:“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。”也就是说,劳倦后的一个特征性的表现即人体津液链代谢异常,既有化生津液的水谷之气衰少,津液链源头供给不足,又有津液的运动失常,津液运行的通道不畅,最终表现为脾胃功能下降,津液链运动停滞,气机不利,饮食内结,阴不制阳,化生内热,盛于中焦,还可上扰胸膈。《素问·痹论篇》中提出:“饮食自倍,肠胃乃伤。”由于脾胃是津液生成的源头,脾胃功能受损一方面影响腐熟水谷、消化吸收,生成津液,另一方面导致津液的运用能力下降,影响津液链的生理功能。对于房劳古人也早有论述。《灵枢·邪气脏腑病形》明确提出:“若入房过度,汗出浴水,则伤肾。”肾者,封藏之本,精之处也。除了男子耗伤肾精,女子以肝为本,房事能耗伤肝血,这在《素问·腹中论篇》中名为血枯,“醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也”。由于精、血是人体津液链的高级表现形式,也就是说,津液链的失常是形劳、神劳、食劳、房劳导致疾病变化的共性机制。

3 瘥后劳复治疗应以津液链恢复为目的

伤寒瘥后的特点是邪气已去,脾胃功能从受损到自我修复,津液链也从异常到正常逐渐好转。这一过程中,若有劳复,必责之脾胃,因为二者处于津液链的上游,既是津液生成与代谢的来源,又控制着津液链向下运行转化。瘥后脾胃功能尚未完全恢复,如果饮食负荷过重,与消化能力不匹配,出现“微烦”的表现。此时无需用药,只要进行合理饮食,不加重脾胃负担,待津液链逐渐恢复正常,即所谓“损谷则愈”。这一现象提示,人体本身具有的自愈能力是调控以脾胃为核心的津液链治疗瘥后劳复的生理基础。瘥后劳复以津液链失常为特征,津液虚则阴不制阳则烦,运行不畅则郁而发热,脾阳不足则上泛唾涎,蓄水于下则腰下水肿。临证处方以恢复津液链的正常运行为目标,进而促进人体自愈。

3.1 疏达三焦,疏通津液通道

枳实栀子豉汤证条文中并未出现本条方证与津液相关的明显证据,但方后注中用助胃气的清浆水煮药,及“温分再服,覆令微似汗”的特殊用法提示,张仲景遣方用药的目的是扩充津液链的容量,疏通三焦恢复“津液链”的流动,达到津液自和的目的。《伤寒论集注》认为:“栀子清上焦之烦热,香豉启下焦之水津,枳实炙香,宜中焦之土气,三焦和而津液生,津液生而血气复。”若有明显宿食,会影响津液链运行同时化热进一步消耗津液,加大黄下之以存阴液。偏于中焦用小柴胡汤亦是同理,第230条论述了小柴胡汤恢复津液链正常运转的作用机理:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”本方证中,用小柴胡汤疏达三焦、布达津液、和降胃气,既通大便,又利小便,汗出而热自退。

3.2 温中健脾,恢复津液气化

伤寒瘥后,脾胃虚寒,中焦不治,不能统摄津液,脾寒导致肺寒,水气不降聚而为饮。脾肺在津液链运行中具有重要作用,脾肺虚寒,津液不化,向上泛滥,故见多唾吐涎沫。治疗应温中健脾,阳气四布,使得上泛之涎得阳气而化为滋养肺胃之津液。成无己认为,人参味甘温,缓中益脾,白术味甘温,温中胜湿,甘草甘平,补中助脾。干姜辛热,散寒温胃。吴坤安认为人参、甘草能益胃生津液,陈恭博认为,白术有脂,能生胃液,可见本条除了温中健脾,恢复津液链的气化外,同时考虑了津液的化源。

3.3 清热益阴,广开津液源头

伤寒瘥后,可见虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之,虽无明显的水液代谢异常的外在表现,其病机本质仍是津液链的失常。后世注家从津液不足和余热未尽两个特征理解竹叶石膏汤证,争议之处在于二者是否存在因果关系。如成无己认为:“伤寒解后,津液不足而虚羸,余热未尽,热则伤气,故少气,气逆欲吐。”按照成无己的看法,伤寒瘥后仍有邪热未清,而另外一些注家则认为是阴虚发热或气虚发热。如吴昆:“伤寒由汗、吐、下而差,必虚羸少气,虚则气热而浮,故逆而欲吐。”张志聪:“中土不足,故少气,虚热上炎,故气逆欲吐。”无论哪种情况,用竹叶石膏汤均符合理法。徐灵胎在《伤寒论类方》中提出,竹叶石膏汤能“复津液”,认为:“盖伤寒虽六经传遍,而汗、吐、下三者,皆肺胃当之。”此时,不宜用温热之药,峻补脾肾。陈修园认为:“人身天真之气,全在胃口,津液不足即是虚,生津液即是补虚。”从津液链的角度看,方中用石膏清肺胃气分之热,竹叶除烦止呕,清热利尿,清除津液运行不畅之障碍。同时用麦冬滋胃阴,养津液,人参、甘草益气生津,粳米益胃,半夏和胃降逆,均是从由脾传胃之津液着手,扩充津液链容量。此时不可用熟地、龟板等滋阴养血,防止滋腻影响脾胃功能或收敛邪气。刘教授认为麦冬“能使中焦阴液上通于心,心胃阴血津液互相资助”,半夏味辛,“活泼中气”,宣畅气机,能开胃以行津液,滋阴药中佐半夏的配伍充分体现了对津液链的调理作用。

3.4 利水散结,攻逐下停津液

瘥后脾虚不能行水,水谷之气转化为津液,沿着津液链运行受阻,导致水液停滞下焦,往往表现为腰以下水肿,同时还会伴有小便不利等表现。这种情况一般并没有外感湿邪的侵袭,否则不能归于劳复类证候,只可能是津液链异常的水湿内生。方有执认为:“瘥后新虚,土未强而水无制也,从肿以下而不及上者,水性就下,势之初起,故虽泛滥未至于横溢也。”可见,牡蛎泽泻散证的形成,与脾虚后的津液链失常关系密切。清代医家张志聪认为:“太阳膀胱之津水从下而上,行于肤表,腰以下有水气,则津水不能上行而周遍。”基于经络津液运行的认识,张志聪认为:“牡蛎、泽泻能行水上,栝楼根、商陆根能启阴液,性皆从下而上……海藻能散水气与皮肤,葶苈能泻肺气而通表,气化水行”,皆以恢复津液链的运行为目的。参考《金匮要略》曰:“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗。”水气病治疗原则,似乎钱潢的注释更加符合张仲景原意。钱潢认为,牡蛎咸而走肾,泽泻利水入肾,二者配伍共奏渗湿利水之功。栝楼根解烦渴而行津液,蜀漆驱痰逐水,葶苈泄气导肿,商陆沉降,向下行水,海藻味咸,润下散结。本方利水渗湿、行水祛痰逐饮,促进水液向下运行,同时从肺及肾决壅导塞,软坚散结,清除导致津液链运行不畅的堵塞,配伍回护津液。煎服法中以白饮和服,口服液体量必小,提示津液链运行障碍下焦水停,若口服补充津液,会导致症状加重。“小便利,止后服”可能有两层含义,其一是本方为攻逐水饮之峻猛之品,能克伐正气,中病即止。更重要的是,小便利提示津液链运行恢复,以达到目的,即可停药。后世叶天士用此方,只取此牡蛎、泽泻二味,利水渗湿配伍软坚散结。

4 小结

综上所述,津液的代谢失常是伤寒瘥后劳复最主要的病理特征。津液链以水谷之气为化源,以由胃传脾的津液为初始形式,以阳气为运行动力,以三焦为主要通道,同时还受到肺、脾、肾的调控。伤寒瘥后的津液链失常主要责之上游脾胃津液化源和运行动力不足,同时需要考虑津液运行的通道。张仲景治疗瘥后劳复以恢复津液链的生理功能为临床目标,通过疏达三焦法、温中健脾法、清热益阴法及利水散结法,达到“阴阳自和者,必自愈”的临床疗效,是后世医家学习的典范。值得注意的是,有研究分析了106部中医古籍后发现,古代医家治疗疫病瘥后使用最多的是益气养阴类中药,如甘草、人参、麦冬,推测疫病中同样以津液链异常为主要病理特征[8]。未来需要更加全面地阐述津液链的生理病理,丰富调理津液链的用药思路,为外感性疾病的瘥后康复提供更多参考。