不同蛋白尿水平IgA肾病患者的临床及病理特征分析

袁茜宁，董怡晨，卿玲玲，杨晓萍

摘要：目的  探討不同蛋白尿水平的原发性IgA肾病患者临床及病理特征。方法  选取2010年1月-2021年12月石河子大学医学院第一附属医院经肾活检诊断为IgA肾病患者204例，根据24 h尿蛋白定量水平将患者分为4组：＜0.3 g/d（A组，48例）、0.3～0.99 g/d（B组，67例）、1～1.99 g/d（C组，43例）、≥2 g/d（D组，46例）。比较四组临床资料，并采用Spearman相关分析尿蛋白定量与临床指标的关系，采用Kaplan-Meier曲线分析肾脏累积生存率。结果  ①四组白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、估算肾小球滤过率（eGFR）、总胆固醇（TC）、血清IgG、牛津分级、WHO分型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；②Spearman相关分析显示，随着ALB、TP、eGFR、IgG降低及Scr、BUN、TC升高，24 h尿蛋白定量水平增加；③Kaplan-Meier曲线分析显示，A组肾脏累积生存率较B组、C组、D组高，D组较B组、C组低。结论  IgA肾病病理分级与临床指标间存在密切联系，随着尿蛋白定量的增加，IgA肾病患者肾功能减退、病理改变损害程度加重、肾脏累积生存率下降。

关键词：IgA肾病；病理特征；24 h尿蛋白定量；WHO分型；估算肾小球滤过率

中图分类号：R692                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.020

文章编号：1006-1959（2024）08-0104-06

Analysis of Clinical and Pathological Characteristics of IgA Nephropathy Patients

with Different Proteinuria Levels

YUAN Qian-ning1，DONG Yi-chen2，QING Ling-ling2，YANG Xiao-ping2

（1.Shihezi University School of Medicine，Shihezi 832008，Xinjiang，China;

2.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine，Shihezi 832008，Xinjiang，China）

Abstract：Objective  To investigate the clinical and pathological features of primary IgA nephropathy patients with different proteinuria levels.Methods  A total of 204 patients with IgA nephropathy diagnosed by renal biopsy in the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine from January 2010 to December 2021 were selected. According to the level of 24-hour urinary protein quantification， the patients were divided into 4 groups： <0.3 g/d （group A， 48 patients）， 0.3-0.99 g/d （group B， 67 patients）， 1-1.99 g/d （group C， 43 patients）， ≥2 g/d （group D， 46 patients）. The clinical data of the four groups were compared， and the relationship between urinary protein quantification and clinical indicators was analyzed by Spearman correlation. Kaplan-Meier curve was used to analyze the cumulative survival rate of kidney.Results  ①There were significant differences in albumin （ALB）， total protein （TP）， creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， estimated glomerular filtration rate （eGFR）， total cholesterol （TC）， serum IgG， Oxford classification and WHO classification among the four groups （P<0.05）; ②Spearman correlation analysis showed that with the decrease of ALB， TP， eGFR， IgG and the increase of Scr， BUN and TC， the quantitative level of 24-hour urine protein increased; ③Kaplan-Meier curve analysis showed that the cumulative survival rate of kidney in group A was higher than that in group B， group C and group D， and the cumulative survival rate of kidney in group D was lower than that in group B and group C.Conclusion  There is a close relationship between the pathological grade of IgA nephropathy and clinical indicators. With the increase of urinary protein quantification， the renal function of patients with IgA nephropathy decreases， the degree of pathological damage increases， and the cumulative survival rate of kidney decreases.

Key words：IgA nephropathy;Clinical characteristics;24-hour urinary protein quantification;WHO classification;Estimate glomerular filtration rate

IgA肾病（immunoglobulin A nephropathy， IgAN）是指以IgA或IgA沉积于肾小球系膜区，主要依靠肾活检确诊的肾小球疾病，在我国肾小球疾病中最为常见，是终末期肾脏病（end stage kidney diseases， ESKD）的重要病因。目前IgA肾病诊断的金标准仍是肾脏组织穿刺活检术，但其为有创检查，易导致出血等并发症，因此存在一定局限性[1，2]。IgA肾病临床表现的重要标志是24 h尿蛋白定量（24 h-UP），且肾活检时的蛋白尿一直被认为是最重要的预后因素，但这些数据多来自于对大量蛋白尿患者的长期随访分析，对于少量蛋白尿患者多被认为预后相对良好。但也有研究认为[3]，少量蛋白尿患者随着观察时间的增加也会出现肾功能减退。对于蛋白尿水平与IgA肾病临床及病理之间的关系仍未有明确定论，因此本研究根据24 h尿蛋白定量水平将IgA肾病分为四组，对不同蛋白尿水平的IgA肾病患者进行临床与病理资料分析，旨在探讨蛋白尿水平与原发性IgA肾病患者临床及病理之间的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2010年1月-2021年12月石河子大学医学院第一附属医院经肾活检诊断为IgA肾病患者204例临床资料。纳入标准：①年龄＞16岁；②eGFR≥15 ml/（min·1.73 m2）。排除标准：①肿瘤相关性肾病；②乙肝相关性肾炎患者；③其他继发性IgA肾病（紫癜性肾炎、慢性肝病肾损害、狼疮性肾炎等）；④临床资料缺失较多患者。本研究已通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会同意（伦理审查批件号：KJX2021-043-01）。

1.2方法  ①社会人口学相关资料：性别、年龄、民族、吸烟史、肾病家族史、高血压病史、糖尿病病史、血尿史、发病诱因等；②实验室资料：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、空腹血糖（GLU）、血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（Alb）、总蛋白（TP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血清甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、血清尿酸（UA）、血清IgA、血清IgG、血清IgM、C3、24 h尿蛋白定量数据。采用CKD-EPI公式计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）；③肾脏病理资料：肾活检组织标本经常规处理，行免疫荧光、光镜和电镜检查，应用直接免疫荧光法检测免疫球蛋白及补体沉积。石蜡切片采用HE Masson PASM染色。光镜标本参考牛津分级进行病理分级。IgAN牛津分型标准：？訩系膜细胞增生（M0/1）：系膜增殖积分＜0.5为M0，系膜增殖积分＞0.5为M1；？訪内皮细胞增生（E0/1）：无或有；？訫节段性硬化或粘连（S0/1）：无或有；？訬肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）：≤25%为T0，26%～50%为T1，＞50%为T2；？設细胞或纤维细胞新月体（C0/1/2）：无新月体为C0，＜25%为C1，＞25%为C2。WHO分型：Ⅰ型为轻微病变型；Ⅱ型为轻微病变型或伴有小的节段性增生；Ⅲ型为局灶或节段性肾小球肾炎型；Ⅳ型为弥漫系膜性病变伴有增生或硬化；Ⅴ型为弥漫硬化性肾小球肾炎型（＞80%的肾小球受累）。终点事件：定义为进入ESKD[eGFR＜15 ml/（min·1.73 m2）]、与基线值比较Scr增加50%、肾脏替代治疗、死亡。随访方式：收集患者治疗后随访时间≥1年的门诊复查、住院复查病历资料，或通过电话随访等多种方式进行随访，随访截止至2022年12月30日。根据24 h尿蛋白定量水平将患者分为4组：＜0.3 g/d（A组）、0.3～0.99 g/d（B组）、1～1.99 g/d（C组）、≥2 g/d（D组）。

1.3统计学方法  采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料呈正态分布的用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，非正态分布用[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用非参数检验；计数资料以（n）表示，组间比较采用？字2检验，多重比较采用Bonferroni校正。24 h尿蛋白定量与各临床指标间的相关性采用Spearman相关分析，肾脏累积生存率采用Kaplan-Meier曲线，并用Log-rank检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1四组临床资料比较  四组ALB、TP、Scr、BUN、eGFR、TC、血清IgG比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；四组其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2四组病理资料比较  四组牛津分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），見表2；Spearman相关性分析显示，尿蛋白水平与M（r=0.215，P=0.002）、C（r=0.342，P＜0.001）呈正相关，即随着尿蛋白水平的增加，系膜细胞增生、新月体形成的比例增加。四组WHO分型比较，差异有统计学意义（？字2=30.560，P=0.002），其中A组患者WHO分型病理类型为Ⅰ～Ⅳ型，B组患者以Ⅲ型为主，C组患者以Ⅲ型为主，D组患者以Ⅲ～Ⅴ型为主，对本组资料行Spearman等级相关性检验，结果显示r=0.299，P＜0.001，即尿蛋白与WHO分型之间存在正相关，尿蛋白越多，病理损害程度越重，见表3。

2.3尿蛋白定量与临床指标的相关性  Spearman相关性分析显示，ALB、TP、eGFR、血清IgG与尿蛋白定量呈负相关（P＜0.05），与Scr、BUN、TC呈正相关（P＜0.05），见表4。

2.4四組肾脏累积生存率比较  Kaplan-Meier曲线分析显示，A组肾脏累积生存率高于B组，差异有统计学意义（？字2=5.051，P=0.025）；A组肾脏累积生存率高于C组，差异有统计学意义（？字2=7.256，P=0.007）；A组肾脏累积生存率高于D组，差异有统计学意义（？字2=22.708，P＜0.05）；B组肾脏累积生存率高于D组，差异有统计学意义（？字2=16.471，P＜0.001）；C组肾脏累积生存率高于D组，差异有统计学意义（？字2=7.707，P=0.006）；B组肾脏累积生存率与C组比较，差异无统计学意义（？字2=0.829，P=0.362），见图1。

3讨论

IgA肾病是全球最常见的肾小球肾炎，临床及病理表现多种多样，各个地区受地理环境影响其患病率也有所不同，尤其以亚洲人群最为常见。我国IgA肾病占所有肾小球疾病的32%～54%，有20%～40%的患者在疾病发生的20年之后进展至ESKD[4]。蛋白尿是IgA肾病常见的临床表现，其水平与肾脏病理损伤存在相关性，也被认为是IgA肾病进展的危险因素[5]。故，本研究回顾性分析我院现有病例资料，以期更加明确尿蛋白水平与IgA肾病病理损伤间的相互关系。

本研究对204例IgA肾病患者根据24 h尿蛋白水平进行分组，对比四组临床资料发现，四组Scr、BUN、eGFR比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示尿蛋白水平与IgA肾病患者的肾功能密切相关；另外，四组Alb、TP比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且随着蛋白尿的增加，血清白蛋白含量降低。廖莹等[6]研究认为，新月体比例的形成是导致低蛋白血症的主要危险因素。袁燕红等[7]研究认为，随访平均血清白蛋白水平对IgA肾病有预测价值。但本研究并未发现Alb对IgA肾病的预测价值，可能与本研究只分析了基线资料相关。

脂质可导致肾损害，使系膜细胞增生、肾小管间质病变，最终引起肾损害。本研究结果显示，A组TC水平低于D组，可认为血脂通过影响肾脏病理从而导致蛋白尿。有研究认为[8]，血清IgG水平可影响IgA肾病的预后，IgA肾病患者中Gd-IgA1与特异性IgA抗体结合形成的免疫复合物沉积于肾小球系膜区引起系膜细胞增生及系膜基质增加，进而参与IgA肾病的发生和发展[9]。本研究中四组血清IgG比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与符育群[10]研究结果类似。对比四组患者病理资料发现，尿蛋白与WHO分型存在正相关，提示IgA肾病患者尿蛋白越多，其病理损害程度可能会越重，这与王晓宇等[11]的研究结论一致。但也有研究认为[12]，尿蛋白水平与WHO分型之间无明显相关性，因此该结论需要更多的相关研究证实。对于尿蛋白定量与牛津分级的关系，吴玲燕等[13]研究发现，尿蛋白定量重度组的IgA肾病患者其牛津分级E0、S0比例明显低于轻、中度组，而M0、T0及C0比例均明显低于轻度组，其认为随着尿蛋白水平的增加，IgA肾病患者病理损害呈现出加重的趋势。Yau T等[14]研究表明，尿蛋白水平与系膜增生、肾小管萎缩/间质纤维化、新月体形成呈正相关。本研究结果也显示，ALB、TP、eGFR、血清IgG与尿蛋白定量呈负相关（P＜0.05），与Scr、BUN、TC呈正相关（P＜0.05）。蛋白尿的出现大部分是由肾小球和/或肾小管功能异常引起[15]，蛋白尿可导致肾小球形成了高灌注、高滤过、高囊内压，从而导致肾小球硬化及肾间质纤维化的发生；蛋白尿也可通过滤过血浆蛋白质的直接肾毒性作用引起肾小管间质的损伤[16]，因此蛋白尿与肾脏病理之间存在密切的相关性，对于IgA肾病患者尿蛋白水平较高的这类人群，在肾活检时临床医生更应关注系膜增生、肾小管萎缩/间质纤维化、新月体形成的评价。

蛋白尿已被证实是IgA肾病进展的独立危险因素，蛋白尿持续高水平则会导致近曲小管中蛋白堆积，从而加重肾脏病理损伤，最终造成肾功能恶化，对IgA肾病患者的预后产生不良影响[17]。一项欧洲大型队列研究认为[18]，IgA肾病患者尿蛋白＜0.5 g/d，其临床预后可能更佳。另有研究认为[19，20]，将尿蛋白降低至0.3 g/d以下预后更佳。本研究对四组累积生存率进行分析，结果显示A组肾脏累积生存率较B组、C组、D组高，D组较B组、C组低，说明尿蛋白水平与IgA肾病预后相关，尿蛋白＜0.3 g/d的IgA肾病患者其生存期更长。

综上所述，IgA肾病患者的蛋白尿水平与ALB、TP、Scr、BUN、eGFR、TC、血清IgG，以及肾脏病理改变具有一定的相关性，蛋白尿较高的患者其肾脏累积生存率降低。因此，积极控制蛋白尿水平是延缓IgA肾病疾病进展的重要部分。

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收稿日期：2023-03-12；修回日期：2023-04-07

编辑/杜帆