慢性阻塞性肺疾病患者“4S”肺康复运动护理指导的临床观察

李俊 齐晶晶 郑则广

【摘要】 目的：探究“4S”肺康復运动护理指导训练在慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者中的应用效果。方法：通过回顾性分析并选取2019年10月—2021年10月160例于襄阳市襄州区人民医院呼吸与危重症医学科住院的COPD稳定期患者，并将其随机划分成观察组和对照组，各80例。观察组接受常规治疗和“4S”肺康复运动护理指导，对照组接受常规治疗和普通康复锻炼。比较两组第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）、6 min步行距离（6MWD）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、改良呼吸困难指数（mMRC）及慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分。结果：干预后，两组肺部功能较干预前均提高，且观察组的FEV1和FEV1/FVC%均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组6MWD、SGRQ评分均较干预前改善，较对照组均改善明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组mMRC、CAT评分均比对照组更优，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：“4S”肺康复运动护理指导可以显著改善患者的呼吸困难症状，提升肺功能，增强运动的适应力。总之，在规范治疗慢阻肺的基础上实施“4S”肺康复运动护理指导能明显提升稳定期慢阻肺患者的治疗效果。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 “4S”康复护理 6 min步行距离 圣乔治呼吸问卷

Clinical Observation on "4S" Lung Rehabilitation Exercise Nursing Guidance for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LI Jun， QI Jingjing， ZHENG Zeguang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： -151

[Abstract] Objective： To explore the application effect of "4S" lung rehabilitation exercise nursing guidance on patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in stable stage. Method： A retrospective analysis was conducted and 160 stable stage COPD patients admitted to the Respiratory and Critical Care Medicine Department of Xiangzhou District People's Hospital of Xiangyang City from October 2019 to October 2021 were selected， they were randomly divided into an observation group and a control group， 80 cases in each group. The observation group received routine treatment and "4S" lung rehabilitation exercise nursing guidance， while the control group received routine treatment and regular rehabilitation exercise. The first second forced expiratory volume （FEV1）， percentage of first second forced expiratory volume to forced vital capacity （FEV1/FVC%）， 6 min walking distance （6MWD）， St George's respiratory questionnaire （SGRQ）， modified medical research council （mMRC） and COPD assessment test （CAT） score between two groups were compared. Result： After intervention， the lung function of both groups were increased compared to those before intervention， and the FEV1 and FEV1/FVC% of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the 6MWD and SGRQ score in the observation group improved significantly compared to those before intervention， and significantly improved compared with the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the observation group had better mMRC and CAT scores than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： "4S" lung rehabilitation exercise nursing guidance can significantly improve dyspnea symptoms， improve pulmonary function and enhance exercise adaptability. In conclusion， on the basis of standardized treatment of COPD， the implementation of "4S" lung rehabilitation exercise nursing guidance can significantly improve the treatment effect of stable COPD patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease "4S" lung rehabilitation exercise nursing guidance 6 min walk distance St George's respiratory questionnaire

First-author's address： Department of Orthopedics， Xiangzhou District People's Hospital of Xiangyang City， Xiangyang 441100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.034

美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）将肺康复定义为“一种循证的、多学科的、综合的干预措施，用于有症状且日常生活活动经常减少的慢性呼吸系统疾病患者”。它是一种由多学科康复团队提供的干预，其中综合诊断评估形成了个人的基础[1]，作为一种综合性干预措施，以运动锻炼，行为干预等方式改善慢阻肺患者的身心状况，从而达到改善患者生活质量、改善远期预后的作用[2]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种异质性疾病，临床表现差异很大，它以长期的气道阻塞，急性加剧的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状为临床表现，发病率和死亡率都很高，对人们的身体和精神造成了巨大的危害，积极治疗该病对于保护和改善患者的身体健康状态至关重要。此外，COPD的发展对人类的健康造成极其恶劣的影响，它给社会的发展带来巨大的财政负担。防治COPD的常用措施包括：疫苗注射、中药预防及非药物治疗（戒烟、肺康复等）。药物疗法，虽能短暂改善病情，但肺功能的康复是一个长久的治疗过程，需要患者养成良好的习惯，肺康复是减少呼吸困难、提高身体机能和生活质量的最有效的治疗干预[3]。肺康复是COPD最经济有效的治疗方法之一。能显著改善患者的通气功能障碍现象，增强其肌肉的紧实度与耐压功能，从而极大地改善其日常生活品质，减轻其焦虑与抑郁现象，并且能够降低4周以上的恢复期的危险。因此，肺康复治疗是一种值得信赖的治疗方式[4-5]。本次研究，选择襄阳市襄州区人民医院160例COPD稳定期患者，并将其随机分组进行干预，观察干预后效果。经过深入的研究，我们发现“4S”肺康复运动护理指导可以有效地改善COPD稳定期患者的治疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月—2021年10月于本院就诊的160例COPD稳定期患者的临床资料，基线评估后，患者被随机分配为1︰1，接受普通肺康复或“4S”肺康复运动护理指导。分配遵循由生物统计学家生成的随机列表；治疗记为A（观察组）和B（对照组），以确保生物统计学家的盲选。一名来自独立研究部门的医务人员负责随机名单，并提供抽签以确保隐藏。所有评估者对分组分配、假设和干预细节均不知情。患者不可能盲目分配。在未能保持评估人员盲视的情况下，可以由另一名评估人员进行评估。纳入标准：（1）符合文献[6]《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD稳定期诊断标准。（2）近1年无急性加重发作，无临床恶化发生，呼吸症状及体征稳定持续1个月以上。（3）肺功能水平：第1秒用力呼气容积（FEV1）>1 L，50%<第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<80%。（4）干预开始后3个月内未参与肺康复。排除标准：（1）既往有支气管哮喘，间质性肺炎，肺结核，尘肺病史的患者及单纯冠心病，高心病，其他单纯心血管疾病合并心功能不全。（2）合并重症肺炎，病毒性肺炎等严重感染性疾病。（3）护理期间急性发作。所有患者均提供书面和口头知情同意书。通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组在常规治疗COPD基础上行基础肺康复锻炼。

基礎肺康复护理措施具体如下：间歇低流量吸氧+腹式呼吸及缩唇呼吸训练，腹式呼吸及缩唇呼吸方法：平静呼吸，腹肌收缩，徐徐呼气，将一手放在腹部，以感知腹部起伏，呼与吸时间2︰1，每分钟呼吸10次左右，每次训练时间10～15 min，一天2、3次，熟练后可增加次数和时间[7]。每周5次，干预3个月。

观察组在对照组基础治疗及基础肺康复护理上行护理指导的“4S”肺康复运动。（1）空中踏脚踏车训练：采用仰卧位，抬高下肢，空中踏脚踏车，训练度均从最低开始，随后训练中根据患者恢复情况每次以10%的圈数增加，训练期间进行心率监测，确保心率低于120次/min，重复5～10次，循环3组，组间休息10 min，3次/d。（2）臂力训练：双上肢紧握床栏，支撑上身离开床面，再缓慢放松双手，让上半身回落于床上重复8～10次，循环3组，组间休息10 min，3次/d。（3）拱桥支撑运动：仰卧，双上肢支撑腰部抬起离开地面，双下肢垂直地面，大腿前侧与下腹部呈一直线，腹部，大腿前侧，小腿，地面呈三角形，重复5～10次，循环3组，组间休息10 min，3次/d。上述干预措施实施3个月[8]。

1.3 观察指标及评价标准

对比观察两组干预前及干预3个月后的如下指标并进行统计学分析：（1）FEV1及FEV1/FVC%。（2）6 min步行距离（6MWD）。（3）生活质量：圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评价患者生活质量，该表主要包括症状、活动及疾病影响3大部分，50小项，总分100分，评分越高，表明患者生活质量越差。（4）改良呼吸困难指数（mMRC）及慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分[9-10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组男48例，女32例；年龄41～77岁，平均（60.22±4.35）岁；COPD病程5～17年，平均（7.18±2.37）年；受教育程度：初中及以下51例，高中及以上29例。观察组男49例，女31例；年龄39～74岁，平均（59.16±4.13）岁；COPD病程2～13年，平均（7.17±2.26）年；受教育程度：初中及以下52例，高中及以上28例。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组肺功能指标对比

干预前，两组FEV1及FEV1/FVC%对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组FEV1及FEV1/FVC%指标均明显改善，且与对照组相比，观察组改善的幅度均更大，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组6MWD、SGRQ对比

干预前，两组6MWD、SGRQ对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组6MWD均较干预前延长，且观察组长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组SGRQ评分均较干预前下降，且观察组下降明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组mMRC、CAT评分对比

干预前，两组mMRC、CAT评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组mMRC评分及CAT评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

COPD是一种异质性肺部状况，以慢性呼吸道症状为特征，是由于气道和肺泡异常所导致的持续的进行性气流阻塞，引起患者运动耐力及生活质量下降，因此改善COPD稳定期患者肺功能非常重要[11]。肺康复是稳定期慢阻肺治疗的重要组成部分，与药物治疗起到协同作用。肺康复可以提升身体机能，挖掘呼吸潜能，提高生活质量，减少住院风险，让患者尽早回归社会。主要适应于慢性呼吸道疾病干预中，目的是通过一系列护理及锻炼措施，改善肺功能，控制病情，提高生活质量[12]。肺康复包括运动疗法，家庭综合干预，心理行为干预与效果评价，运动疗法是核心内容。“4S”肺康复运动采用耐力及肌力训练，通过循序渐进的空中蹬脚踏车，板桥支撑运动，卧位起身等训练，逐渐提高患者耐力及肌力，从而提升患者呼吸肌肌力，改善患者通气功能，提高生活质量。耐力训练是训练上肢和下肢的经典形式，因此很受欢迎。大多数耐力训练项目都是基于连续训练法，也就是长时间不间断的训练，而且大多是在一个恒定的强度水平[13]。最近一项随机对照研究的数据显示特别是在晚期COPD患者中，间歇训练可能会使患者受益。与连续法相比，强化间歇训练导致的动态肺恶性膨胀程度较低，这也是它能显著延长训练耐受性的原因之一，同时也降低了劳力性呼吸困难的程度[14]。空中蹬脚踏车，板桥支撑运动，卧位起身等训练同时锻炼上肢及下肢肌力及耐力，且运动分级，间歇进行，有利于COPD患者体能的恢复。“4S”肺康復运动重点提高下肢肌力及耐力，重点放在下肢，因为这是疾病相关的肌肉萎缩通常最明显的地方。有针对性的力量训练可以通过使用力量训练设备来完成，在一定程度上是为每例患者量身定制的[15]。根据循证建议，在一个训练单元中，达到运动肌肉短暂的肌肉衰竭对于增强力量或肌肉肥大是至关重要的。本研究的优势在于提供了足够的样本量来检验我们的先验假设和治疗分析的意图，从而限制了偏倚的风险。本研究选择近2年襄州区人民医呼吸与危重症医学科收治的160例COPD稳定期患者作为研究对象，分组进行康复干预。COPD患者基线期在6MWD、SGRQ、FEV1、FEV1/FVC%、mMRC评分、CAT评分方面差异极小或无差异。我们采用基于传统肺康复的常规临床实践上加入护理指导的“4S”肺康复运动对照，两组患者基线资料无明显差异，但结局各项指标有显著性差异。我们对结果进行了评估，记录了可接受的测量误差。本研究结果表明，“4S”肺康复运动护理指导可提高COPD稳定期患者肺功能。规律的运动训练是呼吸康复的核心内容[16]。慢阻肺患者呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足、气促的常见原因之一[17]。通过阻力训练及耐力训练可以提高患者运动耐力，增强呼吸肌力，避免外周气道堵塞，改善肺通气，缓解呼吸肌疲劳，增加肺活量，促进FEV1/FVC%水平升高，利于患者肺功能改善。虽然每例慢阻肺患者的运动训练计划应根据全面评估结果、康复目标、康复场所及可提供的仪器设备来决定[18]。但“4S”肺康复运动通过呼吸肌肉康复训练，全身运动康复训练，气道分泌物的清除护理简便易行，不受场地限制，运动强度可分级操控，安全性强，临床多中心应用证实可有效提升患者肺功能，适合广大慢阻肺患者的肺康复运动，且简单的三个动作训练的肌群和强度可以大幅度涵盖生活中的大多数运动，方便患者记忆，依从性高，利于患者执行，从而显著提升患者生活耐力，提高肺功能[19-20]。不论患者疾病种类及特点如何，肺康复运动均能一致性改善患者肌肉耐受力和持久力[21]，而该结果也显示，“4S”肺康复运动护理明显提升患者肺功能，生活质量及护理满意度，是一项有效的肺康复护理[22]。对于慢阻肺高发病率，高致死率而言，如果患者掌握有效康复手段，明显提升改善生活质量，对于社会，家庭，乃至个人都是一件非常有意义的事情。但这项研究的一个局限性在于，在提供传统肺康复及“4S”肺康复运动的患者中，运动内容和运动量的变化虽小但却真实存在，无法进行监测和调整。而且患者肺功能和疾病严重程度的分级也导致肺康复干预需要更加细化分层研究，这些限制了我们的研究结果更加精准和通用。比如应该用更加精准的仪器量化肺康复的强度和数量保证研究的公正，比如对于患者可再根据程度进一步细分，对于患者肺康复运动量可以再细致分组以得出适合患者的最佳运动量，更加精准地指导患者进行康复。而且新技术可能对肺部患者的身体活动产生的影响还有待观察。我们可以建立具有长期措施的门诊和住院公关项目—例如，慢性肺病患者的门诊运动训练项目也应该成为网络的一部分。现有的文献数据为多模态和多学科肺康复提供了证据，这是毋庸置疑的。

综上所述，“4S”肺康复运动护理指导慢阻肺患者可有效改善COPD稳定期患者肺功能，增强患者运动耐力，提高患者生活质量及护理满意度。但是，肺康复作为一个多学科综合干预，心理行为干预，家庭综合干预也是重要组成部分，患者长期的不良生活习惯及疾病导致的限制活动容易导致患者肺康复执行力不足，执行正确率、达标率低，有限的医疗资源所限，肺康复的正确充分实施有很长的路走。优质的肺康复需要医患双方共同协作，且是一项长期的措施[23-24]。鉴于肺康复的长期性及医疗资源的相对有限，远程肺康复值得进一步推广，新型冠状病毒大流行迫使从现场干预转向在线干预，包括从机构公关转向远程公关。虽然需要网络，但电话公关的优势在于更方便、更便宜，而且在监督方面比家庭公关更有优势。根据2021年的一项国际综合研究，针对慢性呼吸系统疾病的远程康复与基于中心的肺康复具有相同的效果，且没有任何安全问题。远程康复对慢性呼吸系统疾病患者是有效和安全的[25]。一项随机对照试验和肺部远程康复临床试验，共涉及1 904例患者和5个远程康复模型，COPD患者在6MWD、SGRQ、慢性呼吸问卷（CRQ）评估的呼吸困难或呼吸困难评分方面差异极小或无差异，远程康复的完成率为93%[95%可信区间（90%，96%）]，而现场康复的完成率为70%，与现场康复或不治疗相比，没有不良影响[26]。与PR组相比，干预后PTR组CAT、焦虑和抑郁评分（HADS-a 和HADS-D）显著降低；然而，这种下降并未超过最小临床重要性差值（minimal clinically important difference，MCID），而且在22周随访时，这种差异也没有持续存在。在Hansen的一项临床随机多中心研究中，在PTR组中，患者继续接受实时关注和护理，完成率较高，这可能是干预后差异的合理解释[27]。而Tsai等[28]发现有监督的PTR与没有干预的PTR有相同的差异。实时监控与基于网络的PTR（包括通信手段）相比，其影响无法量化，但有潜在的可能性是否拓展延伸肺康复为远程肺康复，比如：视频，网络，公众号指导等可以促进康复运动持续有效开展，更进一步的研究值得期待。医生，护士，康复师营养师等需要多维度评估患者健康状态，构建个体化康复策略，我们希望更多的研究能为COPD患者提供全方位精准化的肺康复指导策略[29]。

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（收稿日期：2023-05-12） （本文编辑：白雅茹）