艾司氯胺酮复合右美托咪定对学龄前儿童扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术麻醉苏醒的影响

欧阳年春 胡德铭 甘露平 廖梅 李建华

【摘要】 目的：探討在学龄前儿童扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术中采用艾司氯胺酮复合右美托咪定（DEX）对麻醉苏醒的影响。方法：选取2019年7月—2022年6月于宜春市人民医院行扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术的患儿共计80例，按照随机数字表法分成ED组（n=40）和E组（n=40），麻醉诱导期前，E组给予艾司氯胺酮麻醉，ED组给予艾司氯胺酮复合DEX麻醉，比较两组躁动情况、疼痛程度、心率（HR）、麻醉恢复情况及不良反应。结果：ED组儿童警觉-镇静观察（OAA/S）

评分较E组更高（P<0.05），疼痛行为评分量表（FLACC）评分较E组更低（P<0.05）；ED组拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）HR均较麻醉前（T0）均降低（P<0.05），E组T1时期较T0时期升高（P<0.05），T2、T3时期均低于T1时期（P<0.05），T2、T3时期与T0时期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），ED组T1、T2、T3时期HR均较E组更低（P<0.05）。ED组苏醒时间及麻醉后恢复室（PACU）停留时间均较E组更短（P<0.05）。ED组不良反应发生率（5.00%）与E组（10.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在学龄前儿童扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术中采用艾司氯胺酮复合DEX麻醉，可改善躁动情况及疼痛程度，改善麻醉恢复情况，安全性较高，对HR的影响更小。

【关键词】 艾司氯胺酮 右美托咪定 学龄前儿童 扁桃体切除 低温等离子腺样体消融术 麻醉苏醒

Effects of Esketamine Combined with Dextrmetomidine on the Anesthesia Recovery of Preschool Children during Tonsillectomy and Low-temperature Plasma Adenoid Ablation/OUYANG Nianchun， HU Deming， GAN Luping， LIAO Mei， LI Jianhua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 0-022

[Abstract] Objective： To explore the effect of using Esketamine combined with Dexmedetomidine （DEX） on anesthesia recovery in tonsillectomy and low-temperature plasma adenoid ablation of preschool children. Method： A total of 80 children who underwent tonsillectomy and low-temperature plasma adenoid ablation in Yichun People's Hospital from July 2019 to June 2022 were selected， and divided into ED group （n=40） and E group （n=40） by random number table method. Before the anesthesia induction period， E group was given Esketamine anesthesia， and ED group was given Esketamine combined with DEX anesthesia. The restlessness， pain degree， heart rate （HR）， anesthesia recovery and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The observer's assessment of alertness/sedation scale （OAA/S） score of children in the ED group was higher than that in the E group （P<0.05）， and face， legs， activity， crying， corsolability （FLACC） score was lower than that in the E group （P<0.05）. In ED group， HR at extubation （T1）， 5 min after extubation （T2） and 10 min after extubation （T3） were decreased compared to those before anesthesia （T0） （P<0.05）; that in T1 period in E group was higher than that in the T0 period （P<0.05）， and those in the T2 and T3 periods were lower than those in the T1 period （P<0.05）; there were not statistically significant differences between the T2 and T3 periods and the T0 period （P>0.05）; and HR at T1， T2， and T3 in ED group were lower than those in E group （P<0.05）. The recovery time and the stay time of post-anesthesia care unit （PACU） in ED group were shorter than those in E group （P<0.05）. There was not significant difference between ED group （5.00%） and E group （10.00%） in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： Esketamine combined with DEX anesthesia in tonsillectomy and low-temperature plasma adenoid ablation for preschool children can improve the restlessness and pain， improve the recovery of anesthesia， with higher safety and less impact on HR.

[Key words] Esketamine Dextrmetomidine Preschool children Tonsillectomy Low-temperature plasma adenoid ablation Anesthesia awakening recovery

First-author's address： Department of Anesthesiology， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.005

扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术是耳鼻喉科常用治疗方法，虽然对疾病具有较好的治疗效果，但手术治疗的创伤性较大，容易引起疼痛等问题，甚至引起术后并发症的发生，因此术中合理的麻醉方式至关重要[1]。艾司氯胺酮是临床常用麻醉药物，能够对N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体进行阻断，与围手术期静脉输注芬太尼引起的NMDA受体激活产生的痛觉过敏相互抵消，从而达到镇痛的效果[2]。右美托咪定（DEX）作为一种肾上腺素激动剂，能够对唾液腺分泌进行抑制，与中枢神经兴奋性产生对抗作用，使患儿处于自然睡眠状态中，从而达到良好的镇静、镇痛的效果，且不会对患儿呼吸系统等产生较大影响[3]。本研究对80例行扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术的患儿进行分析，旨在探讨艾司氯胺酮复合DEX对麻醉苏醒的影响，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2022年6月于宜春市人民医院行扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术的共计80例患儿。纳入标准：（1）符合手术指征；（2）为学龄前儿童；（3）均为首次手术；（4）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）患有上呼吸道感染；（2）患有先天性疾病（先天性心脏病等）；（3）对艾司氯胺酮或DEX过敏；（4）认知功能障碍。以随机数字表法作为分组方法，将80例患儿分成两组：ED组（n=40）与E组（n=40）。本研究经本院医学伦理委员会批准，患儿家属知情同意。

1.2 方法

患儿进入手术室后实施无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、脑电双频指数及呼吸频率进行监测，并给予患儿面罩吸氧（3 L/min）。麻醉诱导期前，E组给予0.5 mg/kg艾司氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL︰50 mg），用0.9%氯化钠注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20056758，规格：50 mL︰0.45 g）

稀释至10 mL，静脉泵注，泵注时间控制在10 min。ED组给予0.5 mg/kg艾司氯胺酮、0.5 μg/kg盐酸右美托咪定注射液（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20183150，规格：1 mL︰100 μg），用0.9%氯化钠注射液稀释至10 mL，静脉泵注，泵注时间控制在10 min。使用2.5 mg/kg丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL︰0.2 g）、0.1 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20174008，规格：20 mg）、0.3 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20205068，规格：2 mL︰10 μg）静脉注射进行麻醉诱导。待患儿意识逐渐丧失后对其实施气管插管，将潮气量控制在6～10 mL/kg，将呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。术中持续麻醉吸入2%～3%吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20173007，规格：250 mL），将脑电双频指数控制在50～60。手术结束后停止吸入七氟烷，患儿意识逐渐恢复后将气管插管拔出，给予面罩吸氧，生命体征稳定后送至麻醉后恢复室（PACU）。

1.3 观察指标与评价标准

（1）躁动发生情况及疼痛程度：进入PACU后30 min内分别使用儿童警觉-镇静观察（OAA/S）评分、疼痛行为评分量表（FLACC）进行评估，其中OAA/S中，5分：完全清醒，可对正常应答呼名；4分：对正常呼名反应迟钝；3分：对正常呼名无应答，反复大声呼名有反应；2分：反复大声呼名无应答，轻拍身体有应答；1分：轻拍身体无应答，实施伤害性刺激时有应答。得分越高，患儿术后烦躁越轻。FLACC包括肢体动作、表情、行为、哭闹及可安慰性5個项目，每项分值在0～2分，总分值在0～10分，得分与疼痛程度成正比。（2）心率（HR）：对两组麻醉前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）HR进行比较。（3）麻醉恢复情况：记录患儿手术结束至插管拔除的苏醒时间及PACU停留时间。（4）不良反应：对两组术后不良反应（头晕、恶心、呕吐、寒战）发生情况进行分析、记录。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件，计数资料（不良反应）以率（%）描述，行字2检验；计量资料（躁动发生情况、疼痛程度、HR、麻醉恢复情况）以（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

ED组男25例，女15例；年龄3～6岁，平均（4.85±0.74）岁；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例。E组男24例，女16例；年龄2～6岁，平均（4.78±0.70）岁；ASA分级：Ⅰ级22例、Ⅱ级18例。两组患儿上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组躁动情况及疼痛程度比较

与E组相比，ED组OAA/S评分更高，FLACC评分更低（P<0.05），见表1。

2.3 两组HR、麻醉恢复情况比较

两组T0时期HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；ED组T1、T2、T3时期HR较T0时期均降低（P<0.05），E组T1时期较T0时期升高（P<0.05），T2、T3时期均低于T1时期（P<0.05），T2、T3时期与T0时期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与E组相比，ED组T1、T2、T3时期HR均更低（P<0.05）；ED组苏醒及PACU停留时间较E组均更短（P<0.05）。见表2。

2.4 两组不良反应比较

ED组不良反应发生率（5.00%）与E组（10.00%）相比，差异无统计学意义（字2=0.180，P=0.671），见表3。

3 讨论

学龄前儿童扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术属于临床治疗耳鼻喉疾病的常用方法，虽然能够有效切除病灶，但手术本身会对患儿咽喉部造成刺激，导致患儿术后出现疼痛等问题，增加术后喉痉挛等风险[4]。再加上术中需通过麻醉的方式稳定患儿生命体征，维持手术顺利进行，若药物使用不当不仅会影响麻醉效果，还可能导致术后躁动问题出现，若患儿出现严重的躁动问题，则可能导致血压受到影响，从而导致一系列并发症发生，严重者还可能引起呼吸抑制，影响患儿术后恢复及生命安全[5-6]。

目前，艾司氯胺酮、七氟烷、芬太尼等均为临床常用麻醉药物，其中艾司氯胺酮是一种新型NMDA受体拮抗剂，与阿片μ受体及NMDA受体的亲和力较强，仅需氯胺酮一般的剂量即可达到满意的麻醉效果[7-8]。DEX属于α2肾上腺素能受体激动剂，在临床手术麻醉中较为常用，药物进入机体后，能够促进肾上腺素能受体的选择性增加，使体内α2肾上腺素能受体被有效激活，促进G-蛋白抑制全面释放[9-10]。且pH值在4.5～7.0，与小儿鼻腔pH值相似度较高，通过滴鼻的方式进行麻醉，具有操作简单的优势，虽然起效时间在30～45 min，但术前及术中镇静深度与静脉给药效果相同，麻醉时间均可维持在80～90 min，可有效起到良好的镇静、镇痛效果[11-12]。本研究中，ED组OAA/S评分与E组相比更高，FLACC评分更低。究其原因，艾司氯胺酮能够在进入体内后通过肝微粒体酶向诺氯胺酮转化，而诺氯胺酮具有较长的半衰期及较强的药理活性，患儿苏醒后仍可起到一定镇痛作用；与DEX联合使用能够在患儿大脑与脊髓部位发挥作用，有效起到抗焦虑的效果，提高药理特性，增强镇静、镇痛效果，从而避免躁动问题发生，降低患儿术后疼痛程度[13-14]。

本研究中，ED组T1、T2、T3时期HR均降低，E组T1时期较T0时期升高，T2、T3时期均低于T1时期，T2、T3时期与T0时期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与E组相比，ED组T1、T2、T3时期HR均更低，提示ED组患儿麻醉期间HR更为稳定。本研究结果中，ED组苏醒时间及PACU停留时间与E组相比，前者均更短。究其原因，艾司氯胺酮能够对交感神经中枢产生刺激作用，间接刺激心血管系统，引起血压升高、心率加快等问题[15]；而联合DEX能够阻断甲肾上腺素通路，抑制去甲肾上腺素的分泌，使大脑腹外侧视前核的控制作用降低，促进抑制性神经递质G-氨基酸浓度提高，从而发挥良好的镇静作用，从而维持血压、心率等生命体征稳定[16-17]。联合麻醉能够减弱交感神经反应，起到良好的镇静作用，促进血压及心率稳定，且不会引起患儿呼吸抑制，有利于加快患儿术后蘇醒，缩短PACU停留时间[18]。此外，ED组术后不良反应发生率（5.00%）与E组（10.00%）相比差异无统计学意义。究其原因，艾司氯胺酮与DEX在人体内均具有较高的药物清除率，术后药物浓度可迅速降低，且呼吸道分泌物较少，具有较高的药物安全性，不会导致患儿严重不良反应增加[19-20]。

综上所述，在学龄前儿童扁桃体切除及低温等离子腺样体消融术中采用艾司氯胺酮复合DEX麻醉，能够促进躁动情况及疼痛程度改善，加快患儿麻醉恢复，安全性较高，对HR的影响较小。

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（收稿日期：2023-04-12） （本文編辑：白雅茹）