中药辨证治疗Sweet综合征1例报道并文献复习

卢学超 徐园园 解其华 倪毅

【关键词】 Sweet综合征；干燥综合征；燥毒；凉血清热解毒生津；医案

Sweet综合征又名急性发热性中性粒细胞增多性皮病，是一种与许多不同的基础疾病相关的皮肤病。其主要临床表现为发热、疼痛性红色斑块或结节，外周血白细胞和中性粒细胞增多，组织病理学特点为真皮中大量中性粒细胞浸润［1］。本病发病机制尚不明确，慢性感染和恶性肿瘤是最常见的发病诱因，临床表现差异很大，容易误诊，组织病理是诊断Sweet综合征的可靠依据。现报道1例以中药方剂内服为主治疗有干燥综合征基础合并Sweet综合征患者的过程并进行文献复习。

1 病例资料

患者，女，40岁，2023年5月2日初诊。以右侧臀腰部肌肉压痛1周，发热2 d为主诉。患者有干燥综合征病史，白细胞长期维持在（2.5～

3.8）×109·L-1，一直未予药物治疗，2周前有上呼吸道感染史。入院第1天：体温37.8 ℃，右侧臀腰部肌肉压痛明显，未见明显肿块瘀斑，右下肢上抬受限伴疼痛，上抬 < 45°，左下肢活动正常，两侧腹股沟无压痛，未触及肿大淋巴结及肿块，双侧4字试验阴性。降钙素原0.291 ng·mL-1，类风湿因子188 IU·mL-1，C反应蛋白63.8 mg·L-1，白细胞介素-6（IL-6）66.6 pg·mL-1，红细胞沉降率70 mm·h-1，铁蛋白390.77 ng·mL-1。血常规：白细胞7.02×109·L-1，中性粒细胞百分比 85.70 %，淋巴细胞百分比8.40%，红细胞3.97 ×1012·L-1，血红蛋白116 g·L-1，血小板 140×109·L-1，中性粒细胞计数6.01×109·L-1。血生化、血糖、尿常规阴性。CT示：①两肺上叶少许微小结节。②肝右叶钙化灶，胆囊小结石可能。③两肾微小结石，左肾囊肿。④子宫形态饱满，盆腔积液。两侧髂骨致密性骨炎可能（左侧为著）。第2天：最高体温39.8 ℃，伴有畏寒寒战，右侧腰臀交界处出现4枚红色痛性结节，质地较硬，右小腿外侧散在痛性结节数枚，左下肢外踝上1枚痛性结节。血常规：白细胞9.10×109·L-1，中性粒细胞百分比79.10%，淋巴细胞百分比11.60%，红细胞3.81×1012·L-1，

血红蛋白110 g·L-1，血小板140×109·L-1，抗核抗体谱：斑点型1∶320（+），胞浆颗粒型1∶100（±），抗SSA抗体（+），抗Ro-52抗体（++）。免疫球蛋白G 15.80 g·L-1，免疫球蛋白M 1.09 g·L-1，免疫球蛋白A 2.59 g·L-1，补体C3、C4、肿瘤标志物、抗CCP抗体、GPI均阴性。诊断为结节性红斑。予经验性静脉注射头孢唑林每次2.0 g，每日3次，抗感染及对症解热镇痛治疗；因输注头孢唑林时出现静脉炎，患者要求停用。第3天：仍反复高热，未再使用抗生素，同时患者拒绝糖皮质激素，给予口服解热镇痛药物及吲哚美辛納肛及补液治疗。查体：双小腿出现较多痛性结节，腰臀交界处皮肤大量痛性红斑、结节。患者反复高热，皮损进行性增多，行腰部皮下结节活检。症见：畏寒高热，躯干及四肢多处肿块焮热，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉洪数。中医诊断：疮疡（热毒壅结型）、燥证。治宜清热解毒、活血行瘀，拟黄连解毒汤和犀角地黄汤加减，处方：黄连6 g、黄芩10 g、黄柏10 g、栀子10 g、水牛角10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、芍药10 g、金银花20 g、蒲公英20 g、麦冬15 g、甘草10 g。第3天、第4天持续畏寒发热，均出现于傍晚，腰臀部及双下肢红色痛性结节数量、压痛程度及累及范围持续增加。第4天：血常规示白细胞13.38×109·L-1，中性粒细胞百分比84.00%，淋巴细胞百分比7.70%，红细胞3.72×1012·L-1，血红蛋白107 g·L-1，血小板143×109·L-1，中性粒细胞计数11.23×109·L-1。

西医诊断：①结节性红斑；②脂膜炎待排；③结核待排；④干燥综合征。随后T-SOPT、输血前四项、ANCA、CMV-DNA、EB-DNA结果均阴性。第6天未再出现畏寒寒战，体温峰值下降，最高体温38 ℃，右下肢痛性结节疼痛程度及范围无明显进展。皮损组织活检病理示：梭形皮肤组织一块，大小0.7 cm×0.3 cm，皮肤表面灰黄色，中央略凹陷。镜检见：皮肤组织表皮无明显异常，真皮乳头层无明显水肿，可见血管扩张伴少量淋巴浆细胞及中性粒细胞浸润，真皮网状血管周围及附属器周围大量炎性细胞浸润，大部分区以中性粒细胞浸润为主，局部炎性细胞累及皮下脂肪间隔，可见微脓肿形成及核碎裂。病理诊断：中性粒细胞性皮病，倾向为急性发热性中性粒细胞增多性皮病（Sweet病）。继续服用6剂中药后无发热，无新发皮损，且皮疹颜色及范围均有减退，舌质红，薄苔白，脉细数，大便偏稀，上述中药蒲公英减量至10 g，去黄连、黄柏、连翘，加玄参15 g、白芍15 g、石斛20 g以滋阴养血润燥。继续服用14剂，红色痛性结节肿块完全消退，下肢仅留有色素沉着，炎症指标基本正常。全程治疗未使用糖皮质激素，随访2个月，未有复发及新发病灶。

2 文献复习

Sweet综合征是一种少见的皮肤反应性炎性疾病，病因不明，细菌、病毒、免疫功能失调、药物暴露、恶性肿瘤均可能引发本病。可能为白细胞趋向性、免疫复合物、人类白细胞抗原血清型、细胞因子和真皮内树突状细胞均可促使Sweet综合征的发生［2］。

国际上将Sweet综合征分为3类：经典型、恶性肿瘤相关型和药物诱发型［3］。经典型Sweet综合征发病多在17～45岁［4］。相关疾病包括甲状腺炎、上呼吸道感染、类风湿关节炎和炎症性肠病［5］。其特征是发热、中性粒细胞计数升高、疼痛性红色或暗红色的斑块或结节（血疱样、脓疱样、蜂窝织炎类病变等），以及主要由弥漫性分布于真皮上层的成熟中性粒细胞组成的浸润。目前已确定革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、结核、HIV、耶尔森菌和非结核分枝杆菌（NTM）为常见致病菌［6］。感染是常见的发病诱因，在感染诱导下引起免疫功能紊乱，其中包括体液及细胞免疫紊乱以及中性粒细胞功能亢进，导致组织炎症的产生［7］。恶性肿瘤相关型又称副肿瘤性Sweet综合征，可能在诊断后很长时间肿瘤才被发现，是肿瘤早期表现或者肿瘤复发的前期表现。药物诱发型多发生于用药后2周左右。其中粒细胞集落刺激因子是最为广泛的致病药物，该药物可诱导中性粒细胞系造血细胞的增殖、分化和活化，延长中性粒细胞寿命。近年来有报道坏死性Sweet综合征，最早见于2012年，报告病例较少，主要与使用细胞集落刺激因子治疗有关，临床表现为坏死性软组织感染，组织活检病理学显示脂肪坏死和肌肉坏死，晚期出现坏死性筋膜炎［8］。

Sweet综合征的诊断由VON DEN DRIESCH［9］在1994年进行修订，依据为皮肤活检病理结果，其中2条主要标准为：①突发的典型皮损，如疼痛性红斑、斑块及结节；②真皮中性粒细胞浸润，无白细胞碎裂性血管炎改变。次要标准为：①发病前的感染或疫苗接种史，或与慢性自身免疫性疾病、血液系统疾病、实体恶性肿瘤及妊娠相关；②全身不适及发热（体温 > 38 ℃）；③红细胞沉降率 > 20 mm·h-1，C反应蛋白阳性，白细胞增多，中性粒细胞比例 > 0.70；④糖皮质激素治疗敏感。满足2个主要标准及至少2个次要标准可以确诊Sweet综合征。

本例患者发病前2周有上呼吸道感染，以肌肉压痛为首发症状，随后反复高热，红斑结节样皮损逐步加重，皮肤活检病理未发现血管炎。临床症状及实验室检查结果均典型，皮损组织病理示真皮乳头层可见少量中性粒细胞浸润，真皮网状血管周围及附属器周围大量炎性细胞浸润，大部分区以中性粒细胞浸润为主。符合2条主要诊断标准及3条次要诊断标准，属于经典型Sweet综合征。

经典型Sweet综合征属中医外科学“疮疡”范畴。中医药治疗本病经验及报道较少，多因热毒炽盛、湿热蕴结、阴虚邪恋而形成疮疡。《纱科真诠》云：“流注发无定处，漫肿不红，连接三四处。”明代陈实功《外科正宗》所载：“流注者，流者行也，乃气血之壮，自无停息之机；注者住也，因气血之衰，是以凝滞之患。”流注是指毒邪随血流扩散到肌肉深部停住，发生的转移性、多发性脓肿，相当于西医学的脓血症、多发性肌肉深部脓肿及髂窝脓肿［10］。初起四肢近端或躯干部出现漫肿微痛，微热而皮色不变，容易走窜，迁徙多发，此处未愈而他处又起，渐伴肿胀、焮热、疼痛日益加剧；可伴有寒战高热、头痛头胀、骨节酸痛、食欲减退、大便秘结等全身反应；继则肿块增大，疼痛加剧，2周左右肿块中央微红而热，按之有波动感；随之溃后脓出，硬肿疼痛渐消；部分溃后身热不退，可他处另发，极易毒传脏腑，出现内痈，邪毒内陷营血，出现神昏谵妄、休克虚脱之变。

3 讨 论

疮疡有阳证、阴证之分，其中阳证疮疡多由外感热毒、火毒引起，起病急，发展快。本例患者入院后及时完善血培养、病理检查等，倘若失治误治延误病情易致溃脓，甚至出现病位进一步加深，如邪毒内陷，内传脏腑。加之患者对激素治疗有顾虑，故采取中西互补，遵循标本缓急原则，早期运用中医学辨证论治，四诊合参，辨证为“疮疡-流注”，证属热毒壅结型。该患者有原发性干燥综合征基础，本病为累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病。干燥综合征属中医学“燥痹”“燥证”范畴。《黄帝内经》中有论：“燥胜则干……故津充则润，津亏则燥。”清代陈葆善《燥气总论》中提出“燥毒”一词，认为燥邪在内留滞经络肌腠，壅滞气血，进而化毒，严重者导致肌肤肿破溃烂形成疮疡［11］。王新昌［12］根据多年临床经验，提出干燥综合征的基本病机为燥邪为标，行于血中，灼血成瘀，虚、瘀、毒。董振华［13］认为，本病以阴虚为本，瘀痹燥象为标，瘀血既是病理产物，又是致病因素。患者素体阴虚为主，正虚邪实，发病初期毒邪内侵，邪热灼血，以致气血凝滞阻于皮肤肌肉，郁而化热，早期疮疡病位较浅，气血凝滞，未伤及筋骨内脏。毒邪蕴积成热，热毒炽盛，无以宣泄，随血流扩散发生转移，故出现漫身肿块焮热疼痛、憎寒壮热、便秘之象。故早期拟黄连解毒汤和犀角地黄汤加减以清热解毒、凉血生津，防止病情进一步发展。方中黄连、黄芩、栀子、黄柏清热泻火；连翘、紫花地丁清热解毒；水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血、滋阴制火、清解血分热毒。黄连主入心经，清心火以泻肝热，善疗疮毒。黄芩清热燥湿，泻肝肺火邪，以祛肌肤之热。另加入金银花清热解毒、凉散风热、散气和血，能散毒未成者及溃毒已成者，被称之痈疽溃后之圣药。蒲公英消痈散疖，具有抑制炎症因子的作用，对病毒、真菌、细菌等多种病原微生物均有不同程度的抑制作用，尤其对金黄色葡萄球菌的抑制活性表达最强［14-15］，临床可用于治疗各类炎性病症。多药共奏，使得抑菌效果增强，改善患者体内炎症水平。生地黄有凉血、生血、补肾水真阴功效。研究发现，地黄多糖可以通过调节不同T淋巴细胞的表达，继而减少肿瘤坏死因子-α、IL-10、IL-17等细胞因子的生成与释放，对机体进行免疫调节［16］。麦冬能清热生津润燥，还能防大量苦寒药物伤阴，其中含有的麦冬多糖可以上调AQP5含量，减轻炎症对腺体损伤，有效改善Sweet综合征患者的临床症状［17］。生甘草性味甘凉，有补脾益气、清热解毒之效，调和诸药。诸药相合，解毒化瘀，生津润燥，以达毒去燥除津复之目的。该患者整个病理过程与“内燥、津亏、热毒”有关，清热解毒、凉血生津为治疗原则，早期使用大量苦寒药物驱火邪，以防疮毒内陷，络阻疼痛。当患者热退肿消，大便偏稀，舌质红，苔薄白，脉细数，转为阴虚证表现时，及时停用了苦寒药物黄连、黄柏、连翘，蒲公英减量，留有少许苦寒药物以除余毒，增加玄参、白芍、石斛以补阴液润燥，调节机体免疫，降低炎症反应。患者连续服用中药20剂，未使用抗生素，随访2个月，症状未再发，说明治疗有效。

Sweet綜合征临床比较少见，缺乏特征性表现，诊断需结合皮肤病理结果，容易漏诊、误诊。本例患者因症状不典型，同时对症治疗效果欠佳，结合中医诊断思维“辨病辨证相结合”原则，标本兼顾，治疗上取得一定疗效，且预后良好。

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收稿日期：2023-09-15；修回日期：2023-10-28