浅析“食亦”辨证论治

杨泽填 杨振淮

广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130

“食亦”一词在《黄帝内经》中首次提出，《素问·气厥论》道：“大肠移热于胃，善食而痩入，谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。”明确指出“食亦”为大肠移热于胃或胃移热于胆所导致的消食善饥且消瘦的一类病证。然对于本病，历代医家众说纷纭，争议颇多，莫衷一是，多局限在关于病名的考究，而未将其作为单一病证加以论述。本文对历代医家对于“食亦”的理解与认识进行梳理，分析本病的病因病机，总结其治疗方法，以便于指导临床运用。

1 病名考释

历代医家对于“食亦”的争议多集中在“亦”字，具有代表的有如下几种。杨上善在《黄帝内经太素》中提出“亦，义当易也，言胃中热，故入胃之食，变易消无，不为肌肉故瘦。”即“食亦”亦为“食易”，消谷善饥之意。丹波元简注曰: “亦，易也，跛易、痿易、狂易之易。虽善食而不肥，与平常变易，故曰食亦。”张介宾在《类经》注曰：“虽食亦病而瘦，所以谓之食。”在他看来，“食亦”并非一个病名，而是对病情的进一步解释。现代医家也有提出新的看法，张纲[1]在《中医百病名源考》中提出“亦”即“夜”，夜幽暗，则其象不明，万物若隐，“食亦”之“善食而痩入”与“食夜”之“所食若冥，所食若匿”相似，即“食亦”当为“食夜”。禄保平[2]经过考证认为“食”指食量增大，含肌肉销蚀之义，“亦”指所食之物幽匿不见，含食量过甚，移易而去之义。李绍林[3]从文献学角度进行梳理与考证，推断“食晦”与“食亦”属同病异名，为消渴范畴。

2 病因病机

历代医家对于“食亦”病因论述较少，然仔细分析，本病之起因不外有三：饮食不节，脾胃损伤，运化失职，积热内蕴；情志失调，伤肝损脾，肝失疏泄，郁久化火；劳欲过度，肾津亏损，虚火内生，灼伤津液。

《黄帝内经》简明扼要提出“大肠移热于胃”及“胃移热于胆”为“食亦”基本病机，后世医家也多遵从此法。启玄子王冰整理注释《素问》时认为：“胃为水谷之海，其气外养肌肉，热消水谷，又烁肌肉，故善食而瘦，又谓之食亦者，谓食入移易而过，不生肌肤也。”《圣济总录》对《内经》关于“食亦”的论述做了详细解释：“夫胃为水谷之海，所以化气味而为荣气者也。胃气冲和则食饮有节，气血盛而肤革充盈。若乃胃受邪热，消铄谷气，不能变精血，故善食而瘦也。病名食亦，言虽能食，亦若饥也。胃移热于胆，亦曰食亦，以胆为阳木，热气乘之，则铄土而消谷也。”在多数医家看来，“食亦”关键在“热”。而李玉奇教授则提出“食亦”乃因大肠郁热移于胃、或胃中伏火、或肾水匮乏，导致了虚火灼烧水谷，而脾虚不能运化，气血生化受阻，脾为自救则多食，然脾伤不能主四肢故见消瘦[4]。张琪教授在总结前人的基础上，认为“中宫虚馁，兼脾胃阴阳失调”乃本病根本[5]。综上所述，“食亦”病位主要在脾胃，而涉及肝、胆、大肠及肾，其病机多为本虚标实，可责之中阳虚损，胆、胃、大肠有热，肾水匮乏。

3 临床表现

《内经》指出“食亦”主症当为“善食而痩入”，即多食易饥，形体消瘦。胃与肠相接，同属阳明，如大肠受热邪，热邪上逆乘胃，则阳明燥热，津枯液耗，虽能善食消谷，然却肌肉消瘦。《本草衍义》最早记载了食亦的一个病例，“有小儿病虚滑，食略化，大便日十余次，四肢柴瘦、腹大， 食讫又饥。此疾正是大肠移热于胃，善食而瘦。又谓之食亦者”。《针灸甲乙经》在《内经》主症的基础上加以补充，曰“腹中气胀引脊痛，饮食多而身羸瘦，名曰食亦，先取脾俞，后取季胁”。临床上多见为腹胀、胃脘不适、肠鸣矢气等症。张志聪则在其《黄帝内经集注》中提出“谓虽能食而身体懈惰”，除了进食多、消瘦，疲倦乏力也是“食亦”表现。中阳虚损，气血生化不足临床上常见四肢乏力，倦怠嗜卧等症。结合临床实际情况及本病病因病机，“食亦”还可见如下临床症状：因中阳虚损，清阳不升则见头晕目眩；因胃热移行于胆，肝胆有热而见口苦、咽干、黄疸等；肝失疏泄则可见情志抑郁，而在女子则可见月经失常等；因大肠有热而津液不足出现便秘等；肾水匮乏而津液输布不畅则见消渴、耳鸣等症。

4 辨证治疗

张景岳在《类经》中提出：“凡治病之道，攻邪在乎针药，引药在乎神气。”“食亦”病的治疗亦是如此，舒畅情志，安定情绪，尔后配合针灸及方药，则气血阴阳调和，气机通畅，病可愈。

李杲在《脾胃论》提出：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。”指出“食亦”在于胃中有火。“食亦”早期关键在热，胃热则消谷善饥，大肠热则便秘，胆热则口苦咽干，治疗当以清脏腑之热，可予白虎汤、承气汤类方。多数医家将此期归属于消渴之“中消”，沈金鳌便指出“亦者易也。饮食移易而过，不生肌肉也，治与中消同”，张景岳在《景岳全书》论述中消时便提到此病“善食而瘦者，多因有火，然当察火之微甚。微火者，微清之，如生地、芍药、丹皮、沙参、麦冬、石斛、竹叶、地骨皮、黄芩、知母、细甘草之属是也。若火甚者，或随食随饥，随饮随渴，或肌肤燥热，二便涩结，则石膏、黄连、栀子、黄柏、龙胆草、苦参之属所不可免。”《圣济总录》记载：“治胃热消谷善饥，不生肌肉，病名食亦，升麻汤方。”方中升麻汤便用大量清热之药。此时用药多为寒凉，然“食亦”多已有中阳虚损趋势，单纯“脏腑热”比较少见，且时间持续较短，过度用苦寒清热之品易损伤中阳而致病情缠绵难愈，故当见证用药，中病即止。张磊教授则提出胃中之邪热又有实热和虚热之分，实热应清胃火、通下邪热兼以养阴，虚热则以滋阴降火为主兼清其热，其认为食亦症之热乃燥热之象而非火盛之候，虚热消谷则能食，虚热内灼、消耗水谷精微以致不能濡养人体而瘦，治疗当予甘露饮养胃阴兼清湿热。

随着病情的发展，中阳虚损愈见明显，此时除了气血生化受阻，脾为自救则多食外，患者多已有体重减轻症状。临床上诊断“食亦”多为此期，可同时见到多食善饥、消瘦，且常常伴有体倦乏力，治疗当以健脾益气为主，可予四君子汤、建中汤类方。正如张琪教授力倡用黄芪建中汤、香砂六君子汤加味以健脾益气，调和脾胃阴阳[5]。然中阳虚损，脾土运化失职，而聚湿、化热，故此期亦可伴有脏腑实热，虽有脏腑实热，但非主因，健脾益气兼清脏腑之热为治疗关键，正如李孔定教授所说：“此时若不救护中气，一味清其胃热，即犯虚虚之戒也。”[6]李玉奇教授指导本病用药时提出“方中山药、黄连相须为用，补泻兼施，尽得制方之妙”[4]。可见此期用药既要使用山药、黄芪等顾护脾胃之药，也要使用黄连、栀子等清脏腑之热，遣方用药当补泻兼施以顾其虚实。《缪松心医案》记载了用连理汤治疗食亦，该方便是在在理中汤基础上加用茯苓、黄连，健脾理气同时不忘清热。多数医家在治疗本病时都可见清热、健脾之意。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中创立参苓丸，王肯堂在《证治准绳·消瘅》提到用参蒲丸治疗“胃中结热，消谷善食，不生肌肉”，两方药物组成均有人参、赤茯苓、菖蒲、远志、地骨皮、牛膝。皆在大量清热药中，用一味人参，喻养阴清热，健脾益气之意。《医学求是》指出“肝木赖脾土之升，胆木赖脾土之降”。此时中土虚损，脾失健运，则土壅木郁，肝失疏泄，临床上可见异常精神症状，女子则可见月经失调等，治疗时当在健脾的基础上加以疏肝理气。

劳欲过度，因劳致虚，日久成损，肾津亏损，虚火内生，灼伤津液。脾为后天之本，肾为先天之本，二者互相影响，中阳虚损，则可导致肾水匮乏，脾为引水自救则多食。此时一味顾护脾胃恐不能除其根本，治疗当脾肾同治，在健脾益气同时加入补肾养阴之药，以防燥热复作。陈修园在《医学实在易》中认为“食亦皆因胃热乘，虽能纳谷瘦难胜，慈云若肯垂甘露(饮)，荣卫氤氲气上腾”。用甘露饮养阴清热治疗本病，方中既用清实热之黄芩、茵陈蒿，亦用清虚热之二地、二冬、石斛等。

“食亦”往往为本虚标实之症，以中阳虚损为主，以脏腑之热为标，二者互为因果，治疗时健脾益气、养阴清热当贯穿始终。临床上常因病程长短及病情轻重的不同，而中阳虚损及脏腑之热各有侧重。一般病初以脏腑之热多见，病程长者则中阳虚损与脏腑之热互见，日久可累及肾津。清热、健脾、补肾三法，当根据临床实际情况，合理选择，相互配合，以取得疗效。

5 现代研究

“食亦”在现代医学中并无明确对应病名。多数是通过临床表现将其诊断为“食亦”。多数医家将其归入消渴之“中消”，许多医家在论述糖尿病时常常引用“食亦”这一名称[7-8]。杨沛群教授[9]认为“食亦”是中消的一个类型，相当于现代医学的糖尿病。而吴云山教授[10]详细报导了1例食亦病，西医诊断为肾上腺皮质功能减退。马迅教授[11-12]则报导了张俊文老中医治疗25例食亦证，临床诊断为甲状腺功能亢进的病例，其主要表现为食量大和消瘦。张琪教授曾治疗1例食亦病，西医诊断为神经性贪食症[13]。杜雨茂教授[14]、李淑菊教授[15]、武志平教授[16]也曾报导相关的食亦病治疗验案，多数也表现为消食善肌和形体消瘦，然西医无明确诊断，且血糖、基础代谢等生化检查均属正常，因西医诊断不明、无法选择相应治疗方案，故选用中医药治疗，效果甚佳。全国名老中医张磊教授在排除糖尿病及甲状腺功能亢进症等病的诊断后，根据其临床表现考虑为食亦[17]。

消食善肌、形体消瘦在现代医学中可考虑为糖尿病、甲状腺功能亢进症、神经性贪食症等，但不乏一些因无法明确诊断者，仅能考虑为吸收不良，而无相应治疗手段。中医学源远流长，其发展过程中产生的部分重要著作因年代久远，语言表述改变，为后学者带来了诸多不便，源于《黄帝内经》的“食亦”不能简单与现代医学的某一疾病相对应，当属一个中医病证。临床上见以消食善饥和体重下降为主症时，当可考虑“食亦”，这也弥补了临床上一些诊断不明的疾病无法治疗的缺陷。“食亦”病机在于中阳虚损，胆、胃、大肠有热，肾水匮乏三个方面。治疗时应健脾益气、养阴清热贯穿始终。临床上常因病程长短及病情轻重的不同，而中阳虚损及脏腑之热各有侧重，清热、健脾、补肾三法，当根据临床实际情况，合理选择，相互配合，以得疗效。