疏肝健脾法治疗胆囊息肉临床体会

2022-03-15 05:50刘华宝曹文富
实用中医药杂志 2022年10期
关键词:乌梅运化疏肝

张 梅,刘华宝,柳 壮,曹文富

(1.重庆医科大学中医药学院2018级在职硕士研究生,重庆 400016;2.重庆市南岸区中西医结合医院,重庆 400062;3.重庆市中医院肝病科,重庆 400021;4.重庆市潼南区古溪镇卫生院,重庆 402673;5.重庆医科大学中医药学院,重庆 400016)

胆囊息肉(gallbladder polyps,GBP)又称为胆囊息肉样病变(Polypoid lesion of gallbladder,PLG),是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。胆囊息肉样病变的发生和多方面因素有关,包括胆囊炎、乙肝病毒感染、代谢障碍、消化道功能失调等,同时与电离辐射、过量食用高胆固醇食物、酗酒、饮食不规律等诱因也存在联系[1]。大多数临床症状轻微,主要表现为胁肋部胀痛,极少数表现出上腹部不适、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等症状[2-3]。目前,胆囊息肉的诊断主要依靠超声检查,分为良性病变和恶性病变,良性病变包括胆囊腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉等,后者往往以胆囊癌为主,据报道,15%~25%胆囊息肉存在癌前病变风险,且胆囊癌预后极差,放、化疗效果不佳[4]。因此,存在手术指征者,提倡早期施行手术疗法,PLG直径大于10mm被认为是胆囊切除术的指征之一[5],但有文献报道腹腔镜胆囊切除术可引起一系列并发症,包括胆道损伤、出血、胆源性胰腺炎、肠道粘连等,其发生率约2.2%,死亡率达0.1%[6]。而对于小于10mm的胆囊息肉目前西医无明确治疗手段,临床上多以中成药为主,其中包括消炎利胆片、胆宁片、胆石通利片等。而大量文献报道中医治疗胆囊息肉取得了一定的疗效,包括小柴胡汤[1]、二陈汤[7]、陷胸三金汤[8]等,中医重视治病求本,以辨证论治、整体观念为主要特点,对于处于早期阶段、西医无明确治疗方法的疾病,中医治疗发挥着相当重要的作用。

中医对于胆囊息肉没有确切病名记载,结合其临床症状可归属于中医“胁痛”、“胆胀”、“积证”之范畴,“胆胀”最早见于《黄帝内经》,载“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”提示了胆腑病变可引起胁痛。《灵枢·水胀》云:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内著,恶气乃起,瘪肉乃生。”瘪肉即息肉,多由血瘀凝滞化生而成。中医认为胆囊息肉与饮食密切相关,饮食不节、肥甘厚味、过食辛辣等均为胆囊息肉引发因素,当然也与情志不畅、肝胆宿疾等有关。病变脏腑涉及肝、胆两脏,与脾密切相关,病理因素主要包括气滞、血瘀、湿热、痰浊[9]。胆为中正之官,中清之腑,宜疏不宜滞,宜清不宜浊。该病病位在胆,病源在肝,胆附于肝,而胆汁是由肝的精气所化生,如《东医宝鉴》谓“肝之余气,溢入于胆,聚而成精。”,所以肝的疏泄功能直接影响胆汁的分泌和排泄,故肝胆同病,因此,胆病须治肝,治胆须调肝[10]。肝不得疏泄则肝气郁结,胆附于肝,进而胆络郁滞,久则气血不畅,气滞血瘀进而横逆犯脾;脾失运化,脾为生痰湿之源,水湿内聚,痰浊内生,发为有形之物-息肉。因胆囊息肉患者大多形体肥胖,历代医家治疗胆囊息肉时常以清热解毒、疏肝利胆为主,殊不知此类患者形体肥胖乃肝郁脾虚所致,治当以疏肝健脾,恢复肝脾运化功能,脾主升清降浊,水湿、痰浊自然就得以消散;肝气得舒,胆络亦通畅,则息肉无处可生、无处可藏。中医认为,肝病及脾、肝胆相照,故笔者认为,结合胆囊息肉的中医病因病机,其病位主要在肝胆脾三脏,通过三者关系可以看出疏肝健脾起着决定性作用。

1 治疗方法

疏肝健脾以利胆。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。”肝主疏泄,调畅气机,协调脾胃升降,并疏利胆汁,输于肠道,促进脾胃对水饮、食物的消化及对精微的吸收和转输;脾气健旺,运化正常,水谷精微充足,气血生化有源,肝体得以濡养而使肝气冲和条达,有利于疏泄机能的发挥;胆汁乃肝之余气所化,其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响。病理上肝胆脾病变相互影响,若肝失疏泄,气机郁滞,易致脾失健运,胆汁郁滞,胆络不畅通;脾失健运,也可影响肝失疏泄,导致“土壅木郁”之证;或因脾虚生湿化热,湿热郁蒸肝胆,胆热液泄,则可形成黄疸、口苦、厌食油腻。刘华宝教授结合现代医学知识及肝脾两脏中医生理功能,认为门静脉系中医之脾,提出“肝脾两脏一体新说”,进一步阐述了肝脾两脏关系紧密,不可分割[11]。杨国红认为肝郁气滞是胆囊息肉的基本病机,病位主要在胆,涉及肝脾两脏,脾虚为本病的主要矛盾,血瘀是其基本病理,提出以“脾胃为后天之本”为理论基础,采用脏腑辨证及八纲辨证相结合,以健脾为主,配合养、通、散、攻,灵活用药,在临床治疗胆囊息肉上取得了满意的疗效。综上,胆囊息肉的基本病机之一为肝失疏泄、脾失运化,故疏肝健脾、肝脾同调为此病之基本治则,肝主升发,脾主升清降浊,胆腑以降为顺,各司其责,则诸体条达顺畅[12]。

化瘀祛痰以消徵。肝主疏泄,其用属阳,又主藏血,其体属阴,故有“肝体阴而用阳”之说。疏泄与藏血之间有着密切的关系,如《血证论·脏腑病机论》说:“肝属木,木气冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。”肝的疏泄和藏血是相辅相成、相互为用的。疏泄关系到人体气机的调畅,而藏血关系到血液的贮藏和调节,故二者密切的关系就体现为气与血的和调。疏泄机能正常,气机调畅,血运通达,藏血才有保障;若疏泄失职,肝气郁滞,可导致血瘀证。脾主升清,具有运化水液的生理机能。脾气健旺,运化水液功能发挥正常,水精四布,自然无痰饮水湿的停聚。若脾气虚衰,运化水液的功能障碍,痰饮水湿内生。叶天士《临证指南医案》所云: “大凡经主气,络主血,久病血瘀”,“初为气结在经,久则血伤入络”,痰瘀阻络是其致病因素亦是病理产物,故化瘀祛痰是治疗胆囊息肉的常用治法。《素问·至真要大论》云“坚者削之”,“客者除之”,“结者散之”,痰瘀互结为患,其病理特点兼并两者之长,胶结难解,阻滞气机,阻塞脉道,病情深重,病位广泛,因而治疗起来非常棘手,笔者认为:肝凝血,脾生痰,化瘀祛痰当先疏肝健脾,且祛瘀需兼顾化痰,化痰需结合祛瘀,正如王清任所说:“能使周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除”。

2 验案举隅

冯某,女,34岁,2021年6月初诊。平素患有抑郁症,因进食大量油腻食物后出现右胁肋部胀痛,夜间加重,遂来门诊就诊,肝胆胰脾彩超示胆囊息肉样病变(胆囊腔内见一约4cm×3cm高回声,向囊腔内突起,不伴声影,无移动,血常规、肝肾功、心电图、大小便常规未见明显异常。症见右胁胀痛,夜间加重,伴口干口苦,纳差,腹胀,乏力明显,厌油腻,夜寐欠安,大便溏,每日2~3次,小便调,舌质暗红,苔薄黄微腻,脉弦涩。中医诊断为胁痛(肝郁脾虚、痰瘀阻滞证)。西医诊断为胆囊息肉样病变。予以柴胡疏肝散合济生乌梅丸为基础方辨证加减。药用柴胡15g,枳壳15g,香附15g,白芍12g,川芎12g,僵蚕12g,乌梅15g,郁金15g,陈皮12g,茵陈15g,甘草6g。日1剂,水煎,分早晚2次温服,服用10剂。二诊,间断右胁隐痛,厌油腻、乏力、口干口苦、纳差等症状减轻,大便次数减少,日1~2次,偶有腹胀,舌质暗红,苔薄黄,脉弦涩。原方去掉茵陈,加莪术10g、红花12g,继予10付服用。三诊,诸症减轻,夜间偶有右胁隐痛,纳寐可,大小便正常,前方奏效,继服原方,3个月后症状基本消失,复查肝胆胰脾彩超示胆囊息肉消失。

按:患者以右胁胀痛为主症就诊,平素情志不畅,肝气不舒,肝郁气滞,影响胆气通降,不通则痛,故右胁胀痛;肝主疏泄功能失常,肝病横逆犯脾,脾运不健,水谷不化精微而成水湿,水湿停聚中焦,则腹胀;脾失健运,无以运化水谷精微,则纳差、大便溏薄;嗜食肥甘厚腻,脾失健运,痰湿内生,阻滞中焦,津不上乘,故口干口苦、纳差、厌油腻。该患者既有胆囊息肉的典型症状,结合舌脉,故辩证为肝郁脾虚、痰瘀阻滞证,治以疏肝健脾、祛瘀化痰。予以柴胡疏肝散合济生乌梅丸加减。柴胡疏肝散为现代医家治疗肝郁脾虚证的常用方剂,《谦斋医学讲稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理气,治疗胁痛,寒热往来,专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主,白芍、川芎和血为佐,再用甘草以缓之,系疏肝的正法,可谓善于运用古方。”[13]济生乌梅丸一方载于清代陈修园氏《时方歌括),出于宋代严用和为治疗“肠风下血”而设。陈氏耿括日:“下血淋漓治颇难,济生遗下乌梅丸,僵蚕炒研乌梅捣,醋下几回病即安”,概括了该方的组成、适应证及功效。方中柴胡辛开苦降,疏肝行气,为引经之要药;僵蚕性味咸,辛平,本草纲目言其“散风痰结核,瘰疬,痰疟癥结”,能祛风通络、软坚散结;乌梅酸涩收敛,蚀恶肉;莪术、红花行气化瘀散结[14];郁金辛散苦降,通利气血,配合茵陈清利湿热;白芍柔肝敛阴止痛,防辛苦之品劫烁肝阴;陈皮理气健脾,燥湿化痰;枳壳理气宽中,行滞消胀;炙甘草调和诸药。全方疏肝气、健脾气、散结滞、消瘀结、去恶肉,则症好转,收效显著。

3 小 结

随着生活水平的提高,胆囊息肉逐渐成为常见病,其发病率在成年人中为0.3%~12.3%,并且逐年升高[15-17]。中医强调“未病先防,已病防变”,所以在胆囊息肉未达到手术指征之前,中医药起着至关重要的作用。中医以治病求本、人是有机整体为基本观念,在治疗胆囊息肉方面起到了一定作用,可缩小胆囊息肉大小、改善临床症状、提高机体整体功能。治疗胆囊息肉以疏肝健脾为主,活血化瘀、燥湿化痰为辅,灵活运用,随症加减。目前中医对此病认识较浅,虽然以疏肝健脾为主要治法颇有成效,但仍有一些问题有待进一步研究,如因胆囊息肉国际上无明确规范、统一的辨证及分型,进而导致临证不够准确而疗效不佳;因未能进行动物实验,无法进一步明确其药物作用机理。

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