基于全程风险管理的数字化防控体系在输液室安全用药质量控制中的应用研究

王 静，段 培，王正霞，董旭婧，朱 彤

世界卫生组织(WHO)在2017年发布了第3个全球病人安全项目，用药安全，旨在通过系统源头减少药物相关伤害[1]。2019版病人安全目标将确保病人用药安全再次列为病人十大安全目标之一[2]。用药错误是指卫生专业人员、病人在临床用药过程中，可能存在的用药安全风险和缺陷，发生使用药物不当，对病人可能造成伤害的可以预防的事件。其发生与临床医疗实践、药品流通、工作流程和系统管控有关。涵盖医嘱的开立、沟通与传递；药品的管理、发放和使用；用药的监测等多个环节[3]。我院输液室原有系统单一，不能在整个用药管理中起到环节控制、流程优化、用药监管作用，在杜绝一些缺陷方面不能起到前馈和追溯作用。而临床上护士在给药环节能终止医生、药剂师或其他人员引起的86%的用药错误，是预防用药错误的关键[4]。近年来我院已逐步建立起用药安全的数字化防控体系，门急诊输液信息系统启用从最初的单一扫描核对功能发展为医疗就诊、皮试管理、费用管控、用药查询、输液管理、数据统计等多学科用药错误预防和可追溯管理，实现了门急诊输液病人用药的全程风险管理、实时监控、医务人员协同有机整合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院为1所三级甲等综合性的附属医院，分东西2个院区，西区医院输液室日平均输液量512人次，<14岁儿童输液量占总输液量的66.8%。选取2020年8月—2020年9月收集的数据作为体系建立前的基础数据，2021年3月—2021年4月收集的数据作为体系建立后的数据。西区医院护士24人，年龄24～42(30.12±4.56)岁；工作年限<5年8人，5～10年12人，>10年4人；本科23人，专科1人；副主任护师1人，主管护师4人，护师16人，护士3人；非在编21人，在编3人；已婚15人，未婚9人。护士纳入标准：具有护士资格证书；承担病人给药工作；自愿参加本次研究。排除标准：进修或实习护士。

体系建立前后各选取100例输液病人。病人纳入标准：①年龄20～65岁；②不存在意识障碍和语言交流障碍；③愿意配合填写问卷。体系建立前：男48例，女52例；年龄(40.41±13.29)岁；专科以下24例，专科及以上76例。体系建立后：男45例，女55例；年龄(42.04±14.31)岁；专科以下20例，专科及以上80例。体系建立前后病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 组建输液室用药风险防控项目研究团队，共8人，分别来自护理部、科主任、输液室护士长、信息处、药剂科，均具备较强的革新、科研能力和丰富的临床经验、信息开发技术能力。学历情况：研究生2人，本科6人。职称情况：主任护师1人、副主任护师2人、主任医师1人、副主任医师1人、工程师2人、副主任药师1人。回顾2020年9月前输液室用药错误的原因，采用头脑风暴法，针对用药流程找出每个步骤中可能的失效模式，分析可能的潜在原因，可能导致的结果，可以改进的措施。找到RPN值最高的，RPN是严重度(severity,S)，频度(occurrence,O),探测度(detection,D)3个维度的乘积，每个维度取值1～10。医疗失效模式和效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是前瞻性的医院系统评估流程的方法，找出和校正改进失效因子[5]。按照HFMEA见表1。

表1 输液室护士用药流程中失效模式和效应分析及改进措施

1.2.1 构建输液室用药风险防控体系 用药管理是综合多学科的流动多元化的复杂过程[6]，经医、护、药师、无线网络技术等多系统的流转，护士是用药的最终执行者和落实者，在出现用药错误后会陷入自责-羞愧甚至创伤后应急障碍等一系列情感伤害，是“第二受害者”[7]。医院要充分发挥多团队力量，持续改进业务流程、管理方法，识别潜在用药安全隐患，进行环节质量控制，提升预警能力，避免单学科的偏倚[8]。基于全程风险管理的数字化防控体系是依托医院信息系统(hospital information system,HIS)实现对门急诊用药质量与安全进行全程风险监测预警，可以智能分析对输液用药的全过程进行跟踪监测预警，工程师定期和医护人员对出现的缺陷和不足加以分析改进，建立“医、护、药一体化”的工作模式，持续优化系统和流程，营造安全的用药环境[9]。

1.2.2 用药风险防控体系模块功能介绍 ①病人输液基本信息模块。护理人员将个人用户名及密码在PC端登录，进入接单界面，扫描病人病历号或输入姓名等即显示出病人的输液医嘱信息，其中包括姓名、性别、年龄、出生年月、处方号、开立科室及医生、医嘱开立时间、诊断等信息，对药品的名称、规格、剂量、频度、用法、用药天数、发药数量、是否是皮试药和皮试结果均有明确显示，页面下部分显示病人当前的输液药品明细。②皮试管理模块。 医生在HIS开立药品处方，如药品需试敏则强制弹出开具皮试医嘱或选择续用格式，同时产生待收费项目，皮试护士进入皮试管理界面，扫描病人的病历号或输入姓名即可显示病人的皮试医嘱信息，为病人皮试后等待皮试结果，记录并打印皮试单。阴性允许处方执行，收取费用，生成医嘱执行药品明细，输液护士接收医嘱执行明细，给病人用药；阳性需要医生重新调整药品处方。医嘱执行结束后将执行情况与医嘱关联，供后续医护历史查询。③查询统计模块。 系统可以按照不同类型的查询条件列出时间段内的病人个人信息、治疗明细，进行工作量的配置统计、药品用法统计、用药人数统计、大输液袋统计、抗生素药物统计、处方开立科室统计等，点击查看病人用药的历史记录，智能分析医嘱处方错误及时拦截进行用药的质量控制，一体化的药学平台供查阅药品说明书指导合理用药。④系统设置模块。接收来自医院HIS系统输液病人用药的数据资料，实现系统与系统的无缝衔接，数据共享，利用RFID射频识别技术对整个输液流程进行监控管理，同时添加巡视记录模块，护士可通过PDA设置余液量和输液滴速，当输液过程中发生异常反应，酌情暂停、结束或输液，并将异常现象保存至巡视记录中。发生药品不良事件后予以实时上报，追踪评价。高效的PDA数据资料传送，将病人的输液信息及护士工作记录进行整理、统计、储存和备份，生成特定要求的打印报表，实现整个输液过程用药的闭环管理。

1.3 评价指标 ①用药风险防控体系建立前后用药流程中RPN值情况。②用药风险防控体系建立前后护士用药环境感知水平。采用刘芙蓉等[10]编制的护士用药环境感知量表进行测评。量表共32个条目，采用Likert 5级计分法，“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表明满意度和接收水平越高。总量表的Cronbach′s α 系数为0.909，重测信度为0.993，内容效度为0.947，采用问卷发放形式。③用药风险防控体系建立前后病人对安全用药管理的满意度。采用自制的病人满意度调查表，共15个条目展开问卷调查，采用Likert 5级计分法，“很不满意”“不满意”“一般”“满意”“很满意”分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，表明满意度水平越高,采用问卷发放形式。

2 结果

2.1 用药风险防控体系建立前后用药流程中RPN值情况(见表2)

表2 用药风险防控体系建立前后用药流程中RPN值比较 单位：分

2.2 用药风险防控体系建立前后护士用药环境感知水平 证据应用前后输液室共有24名护士参加调查，发放问卷24份，收到24份，回收率100%，有效率100%。用药风险防控体系建立前后护士用药环境感知水平比较见表3。

表3 用药风险防控体系建立前后护士用药环境感知水平比较 单位：分

2.3 用药风险防控体系建立前后病人对安全用药管理的满意度比较(见表4)

表4 用药风险防控体系建立前后病人对安全用药管理的满意度比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于全程风险管理的数字化防控体系实现了对输液室用药质量与安全的全程监控 输液室是医院的窗口，静脉输液各环节由多名工作人员合作，任一环节的疏忽即可造成安全隐患。基于用药全程风险管理的数字化防控体系可从流程涉及的工作人员端口、合理用药的环境、系统根源入手，针对用药流程中缺陷进行流程改造，事前防控，监视出不合理用药的高风险因子，避免用药错误。医嘱系统设置警示规范用药标准，在使用HIS开立医嘱时涉及用药剂量、浓度、途径、溶媒不符合常规时，系统审方予以警示和阻断，在开立药品符合录入标准后生成电子医嘱，列出收费清单，打印电子病历，医嘱传输至收费系统、发药系统、输液管理系统。输液管理系统中的皮试管理模块严格执行致敏药品皮试医嘱后[11]生成电子皮试结果推送至上述4类系统，各系统端口工作人员自动识别皮试结果，杜绝了皮试结果阳性或未做皮试者误输液的情况，后续输入病人相关信息支持在线查询皮试结果和用药情况。系统用药监控全覆盖，可以在各种查询条件下搜索到病人的用药信息、治疗明细，PDA将巡回过程中滴速控制、病人病情变化、药物不良反应、处理措施等实时保存至巡视记录中，进行系统追溯和质量控制分析。输液系统还可以自动识别重复接单，漏收治疗费，根据病人病情进行用药的合理排序、识别出输液间隔时间不符、漏输液体袋数等，进行工作量统计、药品用法统计、大输液袋使用量统计、抗生素药物使用统计、药品开立科室明细统计，智能统计分析医嘱组方错误、剂量错误、频度错误，提升护士核对的精准性[12]，为管理者提供追踪评价的依据，确保病人在输液过程中的用药安全。

3.2 基于全程风险管理的数字化防控体系提升了护士对用药安全的良性体验 用药错误不仅给病人造成伤害，也会给护士带来一定程度的心理压力和痛苦体验[13]。基于全程风险管理的数字化防控体系严格监管用药医嘱的精准和合理性，给护士创造了良好有序的工作环境[14]，完善的给药流程和用药安全监督即使护士处于繁忙嘈杂的工作环境下仍可安心执业。临床新药品种多，药学知识需要不断学习更新[15]，一体化的药学平台方便护理人员随时查阅药品说明书，了解药品的正确使用，提前将药物可能的不良反应及注意事项对病人及家属进行宣教，同时在发生药品不良事件后及时上报、有效地处置、讨论分析，以PDA为硬件平台的移动护士工作站，实现了与PC端的无缝衔接，完成输液病人的身份识别、条码扫描、医嘱全程跟踪、后台信息访问等功能[16]，并为护理管理者提供追踪评价的依据，有效的依托系统从制度及监管、仪器设备、环境、护士和相关人员等方面进行整合。

3.3 基于全程风险管理的数字化防控体系提升了病人对安全用药管理的满意度 过去纸质手写用药医嘱的不清晰、不规范甚至错误让病人来回奔波于诊室修改，收费窗口和发药系统无拦截皮试阳性或未做的功能、输液系统对病人阳性致敏药品的无法识别，增加病人误用致敏药品风险的概率，原有输液系统对输液全过程的无追溯不能实现病人用药的透明化，不利于提高输液室的护理质量和安全水平。全程风险管理的数字化防控体系通过网络信息的屏障筑起了病人用药安全的防火墙[17]，病人满意度由(39.69±3.49 )分上升至(65.35±4.42)分，摒弃过去手工皮试单和纸质病历，医生可以通过HIS系统查询病人留有的用药记录，药品信息绑定病人的相关治疗费用条目，不漏费，同时输液系统也能实时识别病人费用收取情况，输液接单界面右侧非常清晰的显示该输液病人的个人资料、就诊信息和开立医生的信息，在输液药品处自带致敏药品皮试阴性结果和续用等用药必要条件，病人之前做皮试阳性的药品直接过滤，避免护士误收取和打印操作，红色字体注明最近一次皮试时间，标注病人输液间隔时间、最后一次接单时间，防止重复接单，合理保障了输液的安全，一条龙的集中化管理流程化提升了病人的满意度[18]。

4 小结

我院构建的门急诊用药风险防控体系通过建立前后用药流程中RPN值情况、护士用药环境感知水平、病人对安全用药的满意度等方面进行比对分析，一定程度上证实了其在临床应用中具有系统性、实用性和创新性等优势，形成了门急诊病人输液用药安全管理和实时防护的有力屏障[19]，提升了输液病人的用药安全级别[20]。目前，药师在实际运用中反映现有发药系统在药品处标注皮试结果会有核对的疲劳，希望增加发药窗口对于阳性致敏药品的弹跳框提醒，诊间医生希望随着新药品入库能做到及时更新，录入最新的药品相关信息以阻断药品对适应证选择不当的错误，护士发现有漏收部分天数输液费，希望收费系统能识别同一病人多瓶输液不同频次的情况保证正确收费，避免病人奔波补费用引发矛盾。对输液用药安全涵盖的内容还很多，因此在实际应用中也在持续改进和完善。