二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型的构建及验证

张苹苹

胎膜早破是指临产前发生的胎膜破裂，是产科常见妊娠并发症，统计资料显示，我国未足月胎膜早破发生率为3%～5%，其中孕34周前发病约占20%，孕34周后发病约占80%[1-2]。文献报道显示，8%的未足月胎膜早破产妇胎膜破口能愈合，但因羊膜腔与外界处于相通状态，导致并发症风险大，极易引起不良妊娠结局[3]。随着二孩政策的颁布及实施，二次妊娠产妇数量明显增多，与初产妇相比，二次妊娠产妇发生并发症风险随之增大。黄传玉[4]研究显示，产次与孕妇妊娠并发症风险存在相关性，其中经产妇胎膜早破发生率为8.10%，高于初产妇的5.78%，故临床应将经产妇作为胎膜早破风险防控的重点对象。本研究选择我院2018年7月—2019年6月收治的二次妊娠产妇100例为研究对象，将所有纳入因素进行多因素Logistic回归分析，筛选二次妊娠产妇胎膜早破的风险因素，据此构建二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型，并将所构建模型用于验证，以评估模型预测判断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年7月—2019年6月收治的二次妊娠产妇100例为研究对象。纳入标准：二次妊娠；孕周≥28周；认知、沟通能力正常；临床资料齐全，且已签署知情同意书。排除标准：合并有重要器官严重病变；伴有严重产科并发症；既往有精神病史；存在凝血功能异常。100例产妇中年龄<35岁52例，≥35岁48例；体质指数(BMI)<25 kg/m265例，≥25 kg/m235例；妊娠期糖尿病：是47例，否53例；孕期定期产检：是92例，否8例；生殖道感染：有27例，无73例；引产或人工流产史：有30例，无70例；胎位异常：是50例，否50例；瘢痕子宫：是42例，否58例；多胎妊娠：是39例，否61例；羊水过多：是16例，否84例。

1.2 胎膜早破诊断标准 ①符合“妇产科学”中胎膜早破相关诊断标准；②腹压增高动作下阴道内有羊水流出，如咳嗽、喷嚏等；③自感间断性液体流出，且胎先露部位液体增多；④阴道流出液体中存在羊齿状结晶；⑤经阴道检查发现，宫颈口存在羊水流出，且类胰岛素样生长因子检测结果显示，阴道流出液体呈阳性[5-6]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，定性资料比较采取χ2检验，差异性因素采取多因素Logistic回归分析，并对各风险因素赋值，构建二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型，细分风险级别并分析ROC曲线。

2 结果

2.1 二次妊娠产妇胎膜早破现况 二次妊娠产妇100例中发生胎膜早破37例，未发生胎膜早破63例。胎膜早破发生率为37.00%，其中未足月胎膜早破25例，足月胎膜早破12例。

2.2 二次妊娠产妇胎膜早破风险因素的单因素分析 单因素分析显示，二次妊娠产妇胎膜早破风险因素有年龄、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、瘢痕子宫、生殖道感染、引产或人工流产史、胎位异常(P<0.05),见表1。

表1 二次妊娠产妇胎膜早破风险因素的单因素分析 单位：例

2.3 二次妊娠产妇胎膜早破风险因素的多因素Logistic回归分析 本研究将单因素分析中差异有统计学意义的因素，即年龄、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、瘢痕子宫、生殖道感染、引产或人工流产史、胎位异常作为自变量纳入多因素Logistic回归模型，确定因变量为胎膜早破。经多因素Logistic回归分析显示，二次妊娠产妇胎膜早破的独立危险因素有年龄≥35岁、瘢痕子宫、生殖道感染、引产或人工流产史、胎位异常、妊娠期糖尿病(P<0.05)，见表2。

表2 二次妊娠产妇胎膜早破风险因素的多因素Logistic回归分析

2.4 二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型的构建 依据二次妊娠产妇胎膜早破风险因素的多因素Logistic回归分析，构建二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型，确定P为二次妊娠产妇胎膜早破风险概率，则有P=1/[1+e-(-0.309+年龄×0.893+瘢痕子宫×1.028+生殖道感染×1.347+引产或人工流产史×1.102+胎位异常×1.452+妊娠期糖尿病×0.733)]。

研究基于Hosmer-Lemeshow检验评价模型拟合优度，得到χ2=2.571，P=0.109，提示拟合优度良好。研究以模型评分为结果变量，是否胎膜早破为状态变量，绘制模型ROC曲线，得到曲线下面积(AUC)为0.842，95%CI 为[0.789,0.894]。ROC曲线分析显示，约登指数达到最大值为0.553，对应灵敏度为0.694、特异度为0.859，确定模型最佳截断值为0.553，模型ROC曲线，见图1。

图1 二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型ROC曲线

2.5 二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型的应用验证 将胎膜早破风险预测模型应用于2019年7月—2020年6月收治的100例二次妊娠产妇，以最佳截断值0.553为准预测产妇胎膜早破风险，即预测结果大于0.553，则预测胎膜早破，得到预测胎膜早破31例，实际胎膜早破24例，预测未胎膜早破69例，实际未胎膜早破62例，据此计算得到模型预测准确率为93.00%，特异度为89.86%，灵敏度为77.42%。

3 讨论

3.1 二次妊娠产妇胎膜早破风险因素分析 本研究调查显示，二次妊娠产妇胎膜早破的独立危险因素有年龄≥35岁、瘢痕子宫、生殖道感染、引产或人工流产史、胎位异常、妊娠期糖尿病(P<0.05)。临床通常将年龄≥35岁定义为高龄产妇，其骨盆关节、产道松弛度一般或较差，且软产道弹力明显下降，极易诱发胎膜早破[7-8]。引产或人工流产术中的负压吸引、搔刮操作极易造成子宫内膜、子宫肌层损伤，如术后细菌入侵，则极易造成子宫内膜感染，宫腔操作次数越多，则宫颈内口括约肌功能减退越明显，宫颈内口松弛度显著下降，胎膜早破风险增大[9]。妊娠期糖尿病产妇阴道内糖原含量偏高，为病原体滋生繁殖创造了有利条件，阴道黏膜屏障功能明显减弱，导致阴道内菌群失衡，胎膜早破风险增大[10-11]。生殖道感染后病原微生物将释放大量的蛋白酶、胶质酶及相关炎性介质，上述物质能对胎膜产生直接作用，导致胎膜胶质、基质受损，抵抗力明显下降，而宫缩加剧、宫腔内压增大，极易诱发胎膜破裂[12-13]。感染属于胎膜早破的并发症之一，而感染又易诱发胎膜早破，两者相互作用，导致不良妊娠风险增大。临床常见胎位异常有臀位、头盆不对称等，可造成胎膜压力增大，长此以往导致胎膜受损，破裂风险增大[14]。

3.2 二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型评价 本研究通过单因素分析、多因素Logistic回归分析法，筛选二次妊娠产妇胎膜早破风险因素，且所得风险因素均在本研究中得到验证，风险因素具有代表性。所构建的二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型对应ROC曲线下面积为0.842，文献[15]报道显示，ROC曲线下面积趋向于1，则预测区分能力越强，且一般情况下ROC曲线下面积超过0.7便能实现对重点事件发生风险的准确判断，提示本研究所构建模型具有中等以上的预测能力。临床中护理人员可结合评分对二次妊娠产妇胎膜早破风险的评价，并准确识别高危产妇，及时采取预防护理措施，以降低胎膜早破发生率。

综上所述，本研究构建的二次妊娠产妇胎膜早破风险预测模型灵敏度高、特异性强，能实现对胎膜早破高危产妇的精准识别或筛选，为临床筛查工作提供了可靠工具；但本研究样本量有限，未能考虑研究对象的区域差异，且影响因素关系还有待临床大样本研究验证。