基于循证护理证据构建的右半肝切除术后呼吸功能锻炼流程的应用效果观察

刘 翠，孙 勇，夏 源，许金荣，周玲玲

随着荧光导向、精准外科等肝切除技术的快速发展，大范围的肝脏切除已在临床上广泛开展，尤其是右半肝切除术已经成为一些右侧肝脏良恶性病变的标准术式[1-2]。行右半肝切除病人的手术创面大、短期内再出血风险高，因此病人早期需卧床、腹部适当制动，这就容易导致不同程度的肺部并发症，如胸腔积液、肺不张、肺部感染等，严重时甚至出现呼吸衰竭、死亡可能。相关文献报道[3-4]右半肝切除术后肺部并发症高达36.4%，明显延长病人住院时间，增加医疗负担。虽然快速康复外科护理模式(enhanced recovery after surgery,ERAS)已广泛应用于肝切除围术期，加快了病人康复，但是目前国内外各类肝脏围术期ERAS指南对预防及控制右半肝切除术后呼吸功能锻炼的措施还没有较高等级的循证护理依据支持，尚处于完善与发展的阶段。本研究依据循证护理和临床实践相结合的方法构建右半肝切除术后呼吸功能锻炼的流程，经应用取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2017年1月—2021年1月在南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科进行右半肝切除术的146例病人临床资料。纳入标准：①病变局限于肝右叶，行开腹解剖性右半肝切除术，排除肝脏其他部位切除及联合脏器切除病人；②肝功能储备正常，Child分级A级或B级；③排除术前已存在的肺部感染、肺不张、胸腔积液等肺部疾病，并无心、肾等重要脏器功能不全及严重器质性病变，无精神及语言沟通障碍；④由同一团队完成手术、术式固定，排除因术后出血、胆瘘等二次及多次手术者；⑤取得病人或家属的知情同意，签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会批准。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组73例。观察组：肝脏恶性肿瘤34例，肝内胆管结石19例，肝血管瘤20例。对照组：肝脏恶性肿瘤30例，肝内胆管结石25例，肝血管瘤18例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组实行术后常规护理，观察组实施依据循证证据构建的呼吸功能锻炼流程。

1.2.1 对照组实施方案 病人入院后完善胸部CT、肺功能、血气分析等常规评估病人心肺功能状态及基础疾病，询问吸烟酗酒史等，指导吸烟病人戒烟，常规对病人进行术前宣教告知排痰、缩唇式深呼吸的注意事项；病人麻醉苏醒后监测病人指脉氧变化，并于术后第2天每隔8 h给予翻身、叩背1次，每次叩背 4～6 min，指导病人有效咳嗽排痰(无具体的方案及时间)，同时每隔8 h常规雾化治疗1次，每次15 min，直至术后第7天。

1.2.2 观察组实施方案

1.2.2.1 成立专项小组、获取循证护理证据 成立由主治医生、护士长、责任护理组长、ERAS专职护士各1人构成的专项实施小组。通过Web of Science，SCI-HUB，PubMed、万方医学、中国知网等国内外数据库检索关于右半肝切除围术期呼吸功能锻炼的相关临床指南、专家共识、荟萃分析、Meta分析等文献，中文关键词包括右半肝切除、快速康复外科、术后恢复、呼吸功能、锻炼、并发症；英文关键词包括：Right hemihepatectomy,Enhanced recovery after surgery,ERAS，fast track surgery,FTS,Postoperative rehabilitation,Respiratory function,exercise,complications。将检索的文献依据与主题的关联程度和证据等级进行筛选后精读全文，提交组内进行开会讨论。根据相关文献的科学性、真实性以及科室现有条件的实用性、经济性，制定最终的右半肝切除术后呼吸功能锻炼流程，并对科室护理人员进行相关培训，待其熟练掌握后，在科内进行应用。

1.2.2.2 右半肝切除术后呼吸功能锻炼具体流程 ①术前呼吸功能锻炼：在对照组常规健康宣教、指导的基础上由床位护士采用ERAS流程一对一指导病人进行吹气球式深呼吸练习及有效的咳痰锻炼。首先将气球含在嘴里经鼻深吸气直至无法耐受后尽可能地屏息(最好坚持3 s以上，可延长肺交换，使更多的氧气进入血液提高氧合)，然后进行如吹口哨样缓慢缩唇吐气使气球达到最大程度的膨胀(根据病人术前肺功能检测指标选择合适的气球，容量以1 000～1 400 mL为宜；吹气过程中要避免漏气，以气球直径达15～20 cm为1次有效的锻炼，以2 min完成3次为达标)，重复3次后继而深吸一口气，身体前倾15°左右，收缩腹肌，进行1次爆破性咳嗽，将气道内的分泌物咳出，每次3～5组，每天进行3次。②术后呼吸功能锻炼：手术结束拔除气管插管前常规进行2次或3次膨肺，以减少术后肺不张的发生。膨肺时注意潮气量不宜过大，建议为术中潮气量的1.2倍；压力不宜过高，呼气末正压最大为16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人苏醒回病房后责任护士要全面评估病人生命体征、有无并发症、管道固定是否良好、手术切口有无异常等情况，同时抬高床头(根据病人的实际情况维持30°～60°)、预防性合理镇痛、加强口腔护理(建议使用温开水湿润口腔、漱口，防止细菌移行到呼吸道)、加温雾化吸入(将雾化药液维持在37 ℃)后指导病人重复术前的吹气球式缩唇深呼吸及有效咳痰锻炼，其中术后当天进行2次或3次，术后24 h频率为每隔6 h 1次，从术后第48小时开始每日使用便捷式肺功能检测仪评估肺功能状态、Borg评分量表评估病人术后呼吸困难程度，逐步增加上述锻炼频率至每隔4 h 1次(夜间除外)，以病人呼吸功能恢复到术前水平中止以上措施。在此期间责任护理组长每日需不定时巡查病人呼吸功能锻炼实施情况，对依从性良好的给予积极的肯定，而对依从性差的病人剖析原因，及时在专项小组内反馈持续改进调整实施方案，同时与家属沟通加强病人的心理建设，督促病人尽可能完成呼吸功能锻炼。具体见图1。

a 术后两组病人氧合指数、FEV1%恢复趋势图 b 术后两组病人Borg评分趋势图图2 术后两组病人呼吸功能恢复程度图

图1 右半肝切除术后病人呼吸功能锻炼流程图

1.3 评价指标 所有病人于术后第2天、第4天、第6天08:00留取血气标本，计算氧合指数；比较两组病人的肺功能状态、术后呼吸困难程度，术后呼吸困难程度采用Borg评分量表进行评价；统计两组病人术后并发症，并于术后第7天行胸部X线片、胸腔彩超等检查，观察病人术后胸腔积液、肺不张、肺部感染等发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后氧合指数、FEV1%、Borg评分比较 两组病人术后氧合指数恢复、FEV1%呈上升趋势，Borg评分呈下降趋势，其中术后第2天两组氧合指数、FEV1%、Borg评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后第4天、第6天两组氧合指数、FEV1%、Borg评分比较差异均有统计学意义(P<0.001)；在同一组别中，随着时间的延长，两组在术后第2天与术后第4天、术后第4天与术后第6天两两比较差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2、图2。

表2 不同时点两组氧合指数、FEV1%、Borg评分比较

2.2 两组病人术后并发症发生情况比较(见表3)

表3 两组病人术后并发症发生情况比较 单位： 例

3 讨论

肝部分切除术是治疗各种肝脏良恶性疾病的主要方法[5-6]，而术后的呼吸系统并发症是其最常见的并发症之一[7-8]。早期Barisione等[9]研究发现，肝脏外科术后肺部并发症发生率达10%～80%，是造成病人术后死亡的主要“杀手”之一。现随着肝脏外科技术的逐渐成熟以及ERAS理念的深入人心，手术本身的风险在逐渐降低，但术后肺部并发症的发生率仍较高，尤其右半肝切除病人的肺部并发症率仍居高不下[7-8,10-11]。这主要与肝脏的生理功能和解剖部位有着密切的关系[11-12]，肝脏在蛋白质代谢过程中起重要的合成作用，右半肝切除病人大部分合并不同程度的肝功能不全，尤其是肝硬化合并肝脏肿瘤、肝脓肿合并肝内胆管结石的病人，术前肝脏储备功能差，术中、术后血流动力学改变等不利因素导致病人术后肝脏缺血-再灌注损伤，短期内肝细胞代谢障碍，同时右半肝切除手术范围较大，剩余肝脏体积减小，合成蛋白能力降低，从而引起血浆胶体渗透压下降，产生胸腔积液诱发肺部并发症。肝脏主要位于右上腹，与膈肌位置毗邻，右侧膈肌顶部存在先天性薄弱，且肝脏上段输出淋巴液通道主要经膈肌回流，在行右半肝切除时需广泛游离肝周韧带，从而充分暴露手术部位，不可避免地损伤膈肌，同时位于其间的淋巴管道也一并被离断，导致肝脏淋巴回流受阻，使经胸导管回流的淋巴液增多、小淋巴管破裂诱发胸水、肺部并发症的发生[13-14]。

在右半肝切除围术期护理方面，由于专业知识限制、指南不明确等因素影响，大多数仍延续传统的护理模式，少有对特定病人、特定疾病个体化呼吸功能恢复方面的指导，从而导致病人并发症增加、恢复时间延长。本研究通过循证医学构建康复方案改变了以往右半肝切除术后呼吸功能锻炼的随意性及不规范性，为病人提供标准化、流程化的恢复流程，大大加快了病人康复。现已有大量研究证明，在其他手术围术期采用依据循证医学构建的呼吸功能锻炼流程能有效改善病人术后肺功能状态，从而减少术后并发症发生、加快病人康复、提高生活质量[15-17]。本研究结果显示，观察组病人术后肺功能恢复相关指标均明显优于对照组，最终观察组通过该流程在不增加病人术后出血、胆瘘等并发症的基础上，使肺部并发症发生率明显低于对照组，这也证实了该流程构建的安全性及有效性。其次，在围术期传统的缩唇式呼吸功能锻炼由于步骤繁多、过程枯燥，护士反复指导后病人仍较难掌握，导致病人锻炼依从性下降，进而影响病人的恢复[18]。而采用吹气球进行呼吸功能锻炼，方法简单易行，病人易于掌握，同时也减少了护士的工作量，且病人自行控制气道压力、自主锻炼，将气球吹胀则视为成功，病人在锻炼过程中充分尊重病人自身意愿，并每日进行评估、反馈，使其容易产生获得感、存在感，有利于增强自信心、提高依从性，从而促进病人心理及生理的康复[19]，且进行吹气球呼吸功能锻炼能有效增加病人呼气阻力，使气管、支气管保持一定的气道压，避免末梢小支气管干瘪，防止术后肺不张的发生。同时在一定程度上锻炼了呼吸肌，且气球在膨胀过程中如同呼吸囊一样反复进行腹式呼吸，促进肺复张、有效预防胸腔积液的形成[20-21]。这也从侧面证实了该流程的实用性。

综上所述，将依据循证医学构建的右半肝切除术后呼吸功能锻炼流程应用于右半肝切除病人，能有效改善病人术后的肺功能状态，对术后呼吸系统并发症的临床转归起重要作用。目前，该研究的临床资料仍然较少，在一定程度上可能导致结果有些偏差，还需要多中心的合作探索，以形成更合理的右半肝切除术后呼吸功能锻炼流程。