基于精准护理理念的脑电双频指数监测对全身麻醉病人不同拔管时机术后恢复的效果评价

陈晓霞，马丽芳，邢艳红，李芳丽，王小艳

目前在精准医学和精准健康理念的指导下，结合我国目前护理工作发展的状况，精准临床护理可以利用精准的设备，提升护理人员的护理技能，从而带动护理工作进入精准化时代[1]。目前随着手术间利用率的不断提高，越来越多的麻醉科将全身麻醉后的病人集中到麻醉恢复室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)实施苏醒拔管[2]，作为PACU主体的麻醉护士，气管导管拔除及拔管病人的管理成为PACU麻醉护士的主要工作内容[3]。在全身麻醉恢复期，随着麻醉药物的代谢，病人的麻醉深度逐渐变浅，意识逐渐恢复，清醒后病人对气管导管的刺激作用难以耐受，且在病人完全清醒并符合拔管指证的条件下，边吸痰边拔除气管导管时由于吸痰和拔管双重刺激会使病人出现循环及呼吸系统并发症[4]，常表现为血压升高、心率加快、血氧饱和度(SpO2)下降、剧烈呛咳及躁动，部分病人甚至还会出现喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道并发症，更严重者需进行非计划二次插管。国外有研究显示镇静、镇痛药物能够减少吸痰刺激带来的机体应激反应[5]，全身麻醉后病人在适当镇静深度下吸痰后拔除气管导管，有助于病人安全、舒适地度过全身麻醉恢复期。目前临床工作中最常使用Ramsay镇静评分[6]来判断病人的镇静程度，但因评分过程中存在较多的主观及客观因素，医护人员常因不能精确判定病人镇静深度，而导致病人因拔管刺激出现循环及呼吸系统相关并发症。为确保PACU病人的安全与护理质量，PACU护士在了解全身麻醉苏醒期病人气道管理特点的基础上还需要具备识别、筛选、动态监测和分析评估护理风险的能力。而护理风险评估是护理程序的首要环节，也是对术后病人进行综合全面评估的过程，其精准性可直接影响护理质量和工作效率。脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测作为一个连续实时反映麻醉深度的脑部监测指标，能客观准确反映病人意识消失或恢复的过程[7]。目前大多数研究主要用于全身麻醉病人手术中麻醉深度监测，以预防术中窒息的发生，很少用于判断拔管时机。本研究旨在借助于BIS对全身麻醉苏醒期病人意识水平进行监测，以便准确判断麻醉术后拔管时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2019年12月收治的无听力及智力障碍、无呼吸道相关疾病、可正常交流的病人作为研究对象，排除有严重心肺系统疾病、肝肾功能异常者。手术范围选择普外科、泌尿科、妇产科、肿瘤外科，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，年龄18～70岁的全身麻醉手术后病人作为研究对象。所有病人均采用全身静脉麻醉，术毕等待病人自然清醒。

1.2 分组及拔管方法 按随机数字表法将病人分为A组、B组、C组，每组30例，3组病人入室时常规备好吸引装置进行吸痰，吸痰时负压均设置为40.0～53.3 kPa，每次吸痰时间均小于15 s，吸痰后均给予膨肺。而后根据病人情况按需吸痰并膨肺。病人入PACU后持续给予小剂量丙泊酚维持合适的麻醉深度，待病人自主呼吸恢复,肌松监测正常[4次成串刺激(TOF)≥0.9]，潮气量达到8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸频率16～20/min，吸空气后SpO2>95%。A组病人在BIS值为65～74时拔管，B组病人在BIS值为75～84时拔管，C组病人在BIS值≥85时拔管，3组病人拔管后均给予面罩吸氧。BIS值用0～100表示，数字变小表示大脑的抑制程度加深，85～100为清醒状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，<40表示麻醉过深状态[8]。待所有病人BIS值达到90以上且改良Aldrete评分≥9分时送回病房，第2天进行术后访视。

1.3 精准护理 3组病人均给予精准护理。

1.3.1 成立精准化护理管理团队 成立以护士长、麻醉医生、责任组长、责任护士组成的精准化护理管理团队，并由护士长对团队成员进行精准护理理念及精准护理内容的培训与考核。精准化护理是在精准医学的基础上提出的护理理念，结合我国目前护理工作发展的状况，精准临床护理可以利用精准的设备，提升护理人员的护理技能，从而带动护理工作进入精准化时代[1]。精准化护理是指针对病人病情进行表型分析或表型深分析，在合适的时间对病人进行个体化、精准化的护理实践[9]。

1.3.2 实施精准化的护理措施 ①气管拔管的精准化评估：培训气道管理相关知识，使护理人员具备预见性护理评估的能力，以便提前做好干预措施。在气管导管拔除前护士做好充分的评估与准备，其中护士拔管前评估的正确性以护士评估可以拔管后获得麻醉医生同意为标准。②制定麻醉恢复室气管拔管的标准化工作流程(standard operation procedure，SOP)，制定气管拔管相关制度与流程，内容主要包括评估项目、物品准备、气管插管病人入室流程、病人疾病交接详细内容、交接记录单的书写，出室流程及各种突发事件的应急预案，准备可视化气管插管设备、并备好困难气道车。建立气管插管病人详细记录单，详细记录气管插管病人病情。严格做到精准化管理。③制定PACU气管导管拔除后的观察指标。

1.4 观察指标 ①记录3组病人拔管前、拔管后、拔管后5 min、拔管后30 min心率、血压、SpO2情况。②记录3组病人出现强烈呛咳的例数。③记录3组病人发生并发症(舌后坠、喉头水肿、喉痉挛、气管痉挛、低氧血症等)及非计划二次插管情况。

2 结果

2.1 3组病人基线资料比较(见表1)

表1 3组病人基线资料比较

2.2 3组病人生命体征变化幅度比较 拔管后C组病人心率变化幅度大于A组和B组(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3组病人心率变化幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后C组病人收缩压和舒张压变化幅度大于A组和B组(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3组病人收缩压和舒张压变化幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后30 min A组病人SpO2变化幅度大于C组和B组(P<0.05)，拔管后、拔管后5 min 3组病人SpO2变化幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组病人心率、血压、SpO2变化幅度比较

2.3 3组病人呛咳发生率比较(见表3)

表3 3组病人呛咳发生率比较 单位：例(%)

2.4 其他 3组病人均未发生舌后坠、喉头水肿、喉痉挛、气管痉挛、低氧血症等并发症及非计划二次插管。

3 讨论

气管插管是全身麻醉手术过程的关键环节之一，作为PACU主体的麻醉护理人员，在气管插管拔管过程中可能引起心血管系统和呼吸系统反应会增加手术风险、延长术后恢复时间以及降低病人就医体验[10]。这些反应的可能原因是选择的拔管时机与所对应的麻醉深度不匹配[11]。因此，在全身麻醉苏醒过程中配合医生选择合适的拔管时机在减少拔管反应方面至关重要。在如今精准医学时代，精准医学理念同样贯穿护理工作的各个方面[12]。护理工作的精准化，不仅可以使病人在麻醉苏醒期消除或减轻紧张的心理状态，同时也可提高病人的安全感和信任感，提高就医满意度，更有利于保证麻醉和手术的顺利进行，提高安全性[13]。目前对于麻醉深度的监测技术才刚刚起步[14]，其中最常用技术之一就是BIS，它通过处理脑电图信号反馈出的数值可以反映病人意识水平。BIS 的应用无疑使得麻醉护理工作进一步精准化。

本研究3组病人全部实施精准化护理，C组病人在拔管即刻的呛咳发生率、拔管后心率波动幅度、拔管后收缩压和舒张压变化幅度均较A组、B组更高，且差异有统计学意义(P<0.05)。拔管时的呛咳可能是由于喉脊髓反射的恢复引起，而血压及心率的变化可能是由于喉反射和喉神经反射引起的儿茶酚胺水平的变化有关[15]。C组病人在分组时定位在BIS系统所认定的清醒区间，表明病人随着麻醉由深入浅的过程中，保护性反射活动也在逐渐恢复并对身体机能造成影响[16]，这种影响在拔管后5 min和30 min时均未表现，仅在拔管即刻出现。3组病人SpO2变化在拔管即刻和拔管后5 min的变化幅度比较差异无统计学意义，仅在拔管后30 min A组变化幅度相较C组、B组更高(P<0.05)，可能是由于样本量不够导致，虽然差异无统计学意义，但在临床实际工作中SpO2变化幅度太小，没有实际意义。但是较深度麻醉状态下拔管，有可能会出现舌后坠、下颌松弛、缺氧以及通气困难[17]，这无疑增加了风险，因此在麻醉深度的选择上应介于清醒和深度麻醉之间。结合本研究结果，A组、B组病人拔管造成的不良刺激较少、呼吸循环系统的波动较低，且A组、B组病人位于BIS系统认定的清醒和深度麻醉之间的镇静状态,因此在BIS值为65～84时拔管，病人的呼吸、循环系统波动幅度较小，能最大限度降低因拔管对病人造成的不良刺激。

综上所述，通过实施有效的精准化护理措施，PACU护理人员对气管导管进行预见性的评估和准备，并在气管插管拔管前做好精细化的护理干预措施，使用BIS对全身麻醉苏醒期病人意识水平进行监测，可以准确判断麻醉术后拔管时机，能最大限度降低因拔管对病人造成的不良刺激，减少恢复期病人血流动力学的波动，从而减少呼吸系统并发症，提高苏醒质量进而提高病人满意度。但是由于本研究为单中心的研究，且样本量较小，对全身麻醉病人拔管时造成影响的因素较多，可能不只是拔管的时机，也可能与拔管人员的熟练度、麻醉方式[18]、性别[19]以及是否吸烟[20]等因素有关，结果可能存在偏倚。未来仍需要大样本、多中心研究验证本研究结论。在今后的临床工作中还需对精准化护理措施不断进行完善，对BIS在全身麻醉苏醒期病人意识水平的监测进行长期的观察分析，进一步提高其在临床实际工作中的应用价值。