1例右下肢外伤患者合并糖尿病围手术期的护理体会

许正文 徐云云 章天华

中国人民解放军联勤保障部队第901医院,安徽 合肥 230038

1 临床资料

患者，男，55岁，既往有糖尿病史2年，予“二甲双胍0.5g口服3/日，格列美脲2mg口服2/日”控制血糖。平素未严格控制饮食，未监测血糖，近半月体重下降约10kg，未予重视及诊疗。2020年05月04日患者因右足外伤就诊我院，诊断“右足开放性小趾伸肌腱损伤”，予足背清创+肌腱缝合+支具外固定，查静脉血糖18.42mmol/L，糖化血红蛋白15.1%，为求进一步诊疗，于我科门诊就诊，拟“2型糖尿病、右足开放性小趾伸肌腱损伤”收住入科。入科后查体示BMI21.26kg/m2，发育正常，右足包扎后支具固定，右足背动脉搏动减弱。患者住院期间予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，患者右小腿肿胀情况未见改善，复查MRI结果示右侧小腿软组织广泛挫伤、积气并血肿形成，于伤口造口门诊行清创换药，首次引流出约240ml灰粉色豆渣样体，创面可见坏死肌腱和筋膜，骨科建议血糖控制平稳后行专科手术治疗。

2 围手术期护理

2.1术前护理：①心理护理：加强与病人交流，倾听病人诉说，了解病人的苦衷、关心安慰病人，增强治疗的信心[2]。患者因意外伤害引起肢体活动障碍，加之患有糖尿病，容易对治疗缺乏信心，表现为焦虑、恐惧或情绪低落。主动向患者及其家属开展糖尿病及其并发症方面的知识宣教，让患者倍感重视和关注，减轻其不良情绪[3]，使患者对疾病有正确的认识，消除其不良心理状态，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，建立良好的护患关系。

②病情观察：严密监测血糖变化，防止血糖过高或过低，为医生治疗方案提供可靠的数据。晚间应用胰岛素应监测睡前血糖，必要时可加测夜间2点的血糖，以免发生夜间低血糖。指导患者在床上适当的做些阻力运动，可以增加机体的消耗，从而降低血糖又可以降低并发症的发生。术前积极控制血糖，合理的选择手术时间，是手术成功的关键，术前禁食水期间应避免低血糖的发生。告知患者低血糖的症状、预防及处理措施。③饮食指导：是糖尿病治疗最基础、最关键的一步，如果饮食控制不好，血糖波动不稳，将会严重影响治疗效果。合理饮食对控制血糖高低有直接的关系，向患者及家属讲解糖尿病饮食的重要性，取得他们的配合。在糖尿病饮食的基础上还要给予补充足够的营养，增强机体的免疫力，促进伤口愈合，易进食清淡、易消化食物，以防腹胀及便秘。④术前宣教：指导患者进行床上大小便训练，解释训练的目的和要求，让患者积极有效的配合，以防术后因体位的改变而发生尿潴留及便秘。⑤患肢的护理：密切观察肢体伤口、皮温、色泽、水肿及足背动脉博动情况，下肢外伤的患者伤后肿胀明显，可应用下肢垫抬高患肢20～30cm，使患肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

2.2术后护理：①体位：术后取平卧位，抬高患肢略高于心脏水平，以减轻或消除肢体肿胀。观察外伤肢体末梢循环及感觉、运动、肿胀等情况，发现异常及时通知医师，加强巡视，严格交接班。长期肢体制动应置患者于功能位，对血流灌注不足的肢体，需防止位置过高而加重缺血症状，同时严禁局部按摩、热敷、理疗[4]。②病情观察：定时监测生命体征，及时发现呼吸道、伤口以及休克的早期表现，要严密观察切口敷料有无渗血和软组织肿胀及张力变化情况，以利于及时发现处理。对术后出现的疼痛、恶心、呕吐、腹胀等遵医嘱予对症处理。③基础护理：加强基础护理，保持床单位整洁，做好晨晚间护理。糖尿病患者皮肤的抵抗力减低，对压力和各类刺激敏感性增加，所以一旦破损，极易发生感染，伤口难以愈合，加强卫生知识的宣教，保持皮肤完整清洁，勤剪指甲，不用力抓搔皮肤。对长期卧床、生活不能口理的患者，应及时更换潮湿的衣物，更换体位时动作要轻，防止牵拉造成皮肤破损，协助患者翻身，并指导患者做抬臀运动，防止压疮的发生，必要时使用气垫床。④饮食指导：术后4～6h后，可进食宜消化，清淡流质，避免硬冷、油性过大的食物。在血糖控制平稳的情况下，多吃蔬菜水果、多饮水，防止便秘及泌尿系感染和结石。正确按医嘱使用降糖药物，避免血糖忽高忽低。可进食高纤维素、低脂肪、低糖的食物，少食多餐，使餐后2h血糖维持长期的稳定。⑤功能锻炼：外伤后，有效的功能锻炼可以改善和增加局部血液循环，预防血栓的形成，促进消肿，增加肌肉力量，预防肌腱粘连和挛缩而造成的关节僵硬。下肢肌松弛和收缩的交替运动，有利于促进静脉回流，促进骨折愈合,减少并发症的发生，恢复关节和肢体的正常功能。遵循循序渐进的原则，与患者共同制定锻炼计划[5]。

3 体 会

护理人员应用合理、科学的护理措施，消除患者负面情绪，提高患者治疗积极性，并开展有效锻炼，对于改善患者疾病，恢复肢体功能有重要作用[6]。外伤合并糖尿病患者并发症较多，容易引起皮肤的感染，影响伤口的愈合，加强患者围手术期的护理，严密监测血糖，正确使用胰岛素，能有效的控制血糖，积极预防并发症[7]。糖尿病患者对于糖尿病的基础知识如诱发因素、危害、并发症等了解并不深入，在长期治疗期间容易发生治疗依从性下降的情况，对治疗造成负面影响[8]。糖尿病健康教育是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育，病人及其家属和公众的卫生保健教育。每位糖尿病病人均应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能，所以加强糖尿病健康教育能有效的帮助患者及家属掌握糖尿病知识，使其在术前及术后均能配合治疗和护理。促使患者的围手术期安全性大大增加,伤口愈合速度提升，缩短住院时间，大大降低并发症的发生，为患者提供最优质的护理服务，从而提高患者的生活质量。