从中医角度分析失眠的病因病机及辨证论治

金 玲 高 爽

解放军总医院第八医学中心香山路门诊部,北京 100093

1 失眠

中医称失眠为不寐，是由外邪扰动，或正虚失养，导致神不安舍，临床上以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病征。西医学的神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、以及高血压、肝病、甲状腺机能亢进、贫血、脑动脉硬化、慢性中毒、精神分裂症早期患者，以失眠为主要临床表现者，可参照本篇辨证论治[1-3]。

2 病因病机

清代林佩琴《类证治裁·不寐论治》中说:“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。”可见，人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律的转化的结果。如果这种规律遭到破坏，就可能导致不寐发生。张景岳在《景岳全书·不寐》中认为导致不寐的病机大致可分为外感和内伤两方面，由外感引起者，主要见于热病过程中，实证较多；由内伤引起者，则多见于由于情志不舒、心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和所引起，虚证为主。现将病因病机分析如下。

2.1感受外邪 《灵枢·邪客》云：“邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出”。外邪中以火热为直接原因较多，其他如阴寒、水湿、风寒等多是形成失眠的间接原因。

2.2情志所伤 情志活动以五脏的精气为物质基础。心藏神，劳心过度，易耗血伤阴，心火独炽，扰动神明；或喜笑无度，心神涣散，神魂不安，均易发生不寐。肝藏血，血摄魂，由于暴怒伤肝，或气郁化火，皆可使魂不能藏，从而不寐。脾藏意，主思，思虑过度则气结，气机不畅，影响脾的健运功能，以致气血化源不足，不能养心安神，以致不寐。

2.3饮食不节 暴饮暴食是失眠的原发病因。《素问·逆调论》:“阳明者胃脉也……胃不和则卧不安”。有些饮料如酒、咖啡、浓茶也是造成失眠的直接原因，长期嗜食肥甘厚味亦可成为不寐的间接原因。

2.4心脾两虚 《景岳全书·不寐》：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；病后体虚，或行大手术之后，以及老年人气虚血少等，均可导致气血不足，无以奉养心神而导致不寐。清代郑钦安《医法圆通·不卧》：“因吐泻而致者，因其吐泻伤及中宫之阳，中宫阳衰，不能运津液而交通上下。”大吐、大泻等伤及脾胃，致使胃气不和，脾阳不运，食少纳呆，气血生化的来源不足，无以上奉于心，亦能影响心神而致不寐。

2.5心肾不交 心主火，肾主水，肾水上升，心火下降，水火既济，心肾交通，睡眠才能正常。《清代名医医案精华·陈良夫医案》：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。

2.6痰热内扰 《景岳全书·不寐》：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”说明痰热内扰，也是引起不寐的一个病机。

2.7胃气不和 饮食不节，宿食停滞，或肠中有燥屎，影响胃气和降，以致睡卧不安，而成不寐。故有“胃不和则卧不安”的论述。

不寐主要和心、肝、脾、肾关系密切。因血之来源，由水谷精微所化生，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息。调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上乘于心，心气下交于肾，阴精守于内，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。若思虑劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，则每致顽固不寐。

3 辨证论治

3.1辩证要点 ①辨中心证候：本病的证候特征为经常不能获得正常睡眠，表现为睡眠时间的减少或睡眠质量不高，或不易入睡，或睡眠不实，睡后易醒，醒后不能再睡，或时寐时醒，甚至彻夜不眠。②辨病机：若患者虽能入睡，但夜间易醒，醒后不能再寐者，多系心脾两虚；心烦失眠，不易入睡，又有心悸，口舌糜烂，夜间口干者，多系阴虚火旺；入睡后易于惊醒，平时善惊，易怒，常叹气者，多为心虚胆怯或血虚肝旺等。③辨虚实：一般病程短，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主；而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者，多以虚为主。

3.2治疗原则 ①祛邪扶正，补虚泻实，调其阴阳以安心神为大法。虚者宜补其不足，益气养血滋补肝肾；实者宜泻其有余，疏肝泻热，消导和中，清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。②注意调整脏腑气血阴阳。不寐主要是由脏腑阴阳失调,气血失和,所以治疗的原则,应着重在调治所病脏腑及其气血阴阳,如补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、化痰清热、和胃化滞等,“补其不足,泻其有余,调其虚实”,使气血调和,阴阳平衡,脏腑的功能得以恢复正常。③强调在辨证治疗的基础上施以安神镇静。不寐的关键在于心神不安,故安神镇静为治疗不寐的基本法则。但必须在平衡脏腑阴阳气血,也就是辨证论治的基础上进行,离此原则,则影响疗效。安神的方法,有养血安神,清心安神,育阴安神,益气安神、镇肝安神,以及安神定志等不同,可以随证选用。④注重精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪,保持精神舒畅,在治疗中有重要作用,特别是因情志不舒或紧张而造成的不寐，精神治疗更有特殊作用，应引起重视。

4 转归与预后

失眠病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快外，大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，又易产生变证和坏证，使病情更加复杂，治疗更加困难。心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，食滞内停，往往致虚实错杂，如温燥太过，易致阴虚火旺。心肾不交证，如病因不除或失治易致心肾阴虚，心火更盛，如过用寒凉则易伤阳，致阴阳两虚；亦可因治疗不当，阴损及阳而致阴阳俱损。痰热扰心证者，如病情加重有成狂或癫之势。肝郁化火证治疗不当，病情加重，火热伤津耗气，由实转虚，病程迁延。心胆气虚日久不愈，亦有成癫之虑。

本病证的预后因病情不一结果有别。但一般无严重不良后果，病情单纯，病程短者多易治愈。而病程长且虚实夹杂者，多难以短期治愈，且与病因是否祛除关系密切。

5 预防与护理

首先应注意精神调摄，保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧和顾虑，顺其自然，避免情绪波动,克服过度的紧张,兴奋、焦虑,抑郁、惊恐等不良情绪。同时睡眠环境宜安静,空气宜清新,忌烟酒,不喝浓茶。适当参加体力劳动,加强体育锻炼,增强体质;作息有序,养成良好的生活习惯。患病以后应尽早治疗,按时服药,掌握好服药时间,尤其重视睡前服药;可配合气功和心理治疗。

不寐患者的护理,服药方法很重要,为了使中药达到血内一定的浓度,起到安神镇静入睡的目的，一般以早晨和上午不服药，只在午后或午休及晚上临睡前各服1次。这种服药方法古人已有经验,临床常可收到较好的疗效。对于严重不寐或同时具有精神失常的不寐患者，要注意安全,以防意外发生。