腰椎间盘突出患者力敏腧穴分布规律研究

★ 应文强 彭桂秀 成锐 张波（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006； .江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

针灸疗法作为中医药的重要组成部分，其治疗腰椎间盘突出症（LDH）的疗效已获得国际认可［1］，临床研究表明，针灸治疗LDH的疗效可靠、优于腰椎牵引、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等，并且具有远期效果好，副作用少等优势［2-3］。然而，临床工作者大都根据自身临床经验辨证选穴，缺乏有效的统一的选穴标准，临床疗效自然因人而异。

腧穴是针灸学中的一个基本概念，也是针灸临床疗效的基础。认识腧穴的作用与特性、探索腧穴与疾病间的内在联系是提高针灸临床疗效的重要途径。腧穴的本质属性具有功能和状态的差别，即“静息态”和“敏化态”［4］，且敏化态的腧穴是疾病在体表的反映部位，也是针灸等外治法的有效治疗位点。对“腧穴敏化”理论的深入研究有助于提高针灸疗效，对进一步认识针灸作用机制具有重要意义［5］。因此，笔者通过临床试验，探索腰椎间盘突出症患者力敏腧穴分布规律，汇报如下。

1 资料与方法

本研究已通过江西中医药大学附属医院医学伦理委员会伦理审查，伦理批号：JZFYKYLL 20200427012。

1.1 样本来源 临床病例收集自2019年1月―2019年12月就诊于江西省中医院针灸门诊及住院部的腰椎间盘突出症患者，选择符合标准的240例患者作为研究对象。

1.2 样本选择

1.2.1 诊断标准参考《临床诊疗指南-骨科分册》的腰椎间盘突出症诊断标准［6］：（1）病史：既往有慢性腰痛史，急性发作时表现为腰痛或出现沿腰骶神经区域分布的下肢疼痛，下肢疼痛重于腰部。疼痛可随腹压升高而加重，休息后可缓解；（2）体征：脊柱侧弯，腰椎退行性改变，患者脊柱两旁出现深压痛，并可向下肢放射，腰部活动受限，神经根张力试验（+）或SLRT及其加强试验（+）或跟臀试验（+）；（3）按照神经分布区域出现“感觉异常”“肌力减退”“肌肉萎缩”和“神经肌肉反射改变”出现以上四种中的两种或两种以上神经障碍体征；（4）影像学检查：X片、CT、MRI或造影成像等提示阳性病变。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述腰椎间盘突出症诊断标准；（2）无腰部及下肢手术史；（3）停用激素、解热镇痛药、脱水类药物一周以上；（4）符合伦理学要求，自愿参加本研究，能够服从试验安排并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）存在严重的神经压迫症状，达到外科手术治疗指征；（2）存在腰椎滑脱、腰椎结核、椎管狭窄、风湿及类风湿关节炎等其他与腰痛相关的疾病；（3）合并严重的心脑血管、肾脏及血液系统疾病，如高血压危象、慢性肾衰、免疫系统缺陷、精神病等；（4）合并患有传染性疾病、皮肤破损的患者；（5）推拿或针刺不耐受者；女性患者正处于妊娠或哺乳期。

1.2.4 脱落剔除标准（1）受试者在治疗期间出现严重不良事件，不能继续研究；（2）受试者不能服从试验安排，影响试验结果者；（3）受试者试验期间自主选择退出研究；（4）受试者试验期间出现其他疾病，需要接受其他治疗；（5）推拿不耐受者。

1.3 力敏腧穴探查 选择安静舒适的治疗室，室内温度22～25 ℃。受试者充分暴露探查部位，取俯卧位。对患者下列部位进行穴位探查：（1）腰骶部（L1-S4水平面）；（2）下肢部；（3）肩背部（大椎至T12水平面）；（4）少腹部；（5）肘关节以下。术者以手指施以中等力度分部位进行探查，按照先躯干后四肢、由内向外、自上而下、从正中向两旁的顺序，两侧对比原则以中等力度沿经络沿线及其周边探查。当出现以下三种感觉则判定为力敏腧穴：（1）给予中等强度的力按压，引起患者舒快的感觉；（2）给予中等强度的力按压，出现得气或经络感传反应；（3）给予中等强度的力按压，患者症状明显改善。

1.4 观察指标 （1）腰椎间盘突出症患者年龄、性别；（2）力敏腧穴与传统经穴位置对照：以传统经穴标准定位为圆心，患者同身寸0.5寸为半径的圆形区域定义为一个穴区，若力敏点出现在穴区内，则认为传统经穴与力敏穴位两者重合；与传统经穴不重合的力敏腧穴采用骨度分寸法记录位置；（3）力敏腧穴分布规律：包括力敏腧穴的归经规律和力敏腧穴分布部位规律。

1.5 偏倚控制 （1）制定统一规范的探穴操作标准及敏化判定标准，并对所有探穴人员进行统一培训；（2）严格依照纳入、排除及脱落标准进行病例筛选；（3）制作CRF表，对患者临床资料进行详细记录，每次探穴后，研究者需签名核对。

1.6 数据管理及统计分析 将所有数据进行核对、复查后录入Epidata 3.1软件，建立数据库，数据录入采用双人录入，每份资料由两人独立远程输入，以保证数据完整性，录入完成后进行数据核查，资料输入等确保资料录入质量。对所有患者进行一般情况分析，观察不同性别受试者发病年龄、病程的基本情况；将收集的受试者力敏腧穴进一步分析，总结力敏腧穴位置分布，腧穴归经及敏化特征。

2 结果

2.1 LDH患者一般情况 本次研究共纳入腰椎间盘突出症患者240例，因患者要求其他药物治疗，脱落4例，纳入有效研究病例236例。见表1。

表1 受试者年龄、性别及病程资料分析（±s）

表1 受试者年龄、性别及病程资料分析（±s）

性别 年龄/岁 病程/月 总计男 41.73±11.25 41.02±11.90 41.45±11.49女 15.09±11.72 16.59±12.91 15.69±12.20

2.2 力敏腧穴与传统经穴位置对照 本次研究，对236例受试者进行力敏腧穴探查，其中出现力敏腧穴的受试者有219例，LDH患者出现力敏腧穴概率为92.80 %，共探查力敏腧穴568个，平均每位受试者有2.41个力敏腧穴。将探查到的力敏腧穴与传统经穴进行位置对照。经过对比，共有492个力敏点在传统经穴穴区内，重合率86.62 %，涉及传统经穴32个。其中分布最密集的前20名穴区分布。见表2。

表2 力敏腧穴与传统经穴分布对照

2.3 力敏腧穴归经及部位分布

2.3.1 力敏腧穴经脉分布236例受试者共探查到力敏腧穴568个，涉及8条经脉，现将经脉出现力敏腧穴的频次及频率报告如下。见表3。

表3 力敏腧穴归经

3 讨论

在研究过程中发现，LDH患者出现力敏腧穴概率为92.80 %，并且病程长的患者出现力敏腧穴数量明显高于病程短的患者。研究表明，疾病状态下灸疗时，人体腧穴热敏化的概率约为70 %，远远高于正常人的腧穴热敏化概率约10 %［7］。腧穴的力敏化是一个长期的过程，需要由量变引起质变，并且机体病理状态下的慢性损伤机制与腧穴敏化机制有密切关系［8］。因此，随着疾病进展，腧穴敏化机制持续发挥作用，敏化腧穴呈现数量增多或敏化特征增强的趋势。而腰椎间盘突出症多为慢性疾病，平均病程一年以上。LDH患者腧穴敏化率较高，具有普遍性。

力敏腧穴与传统经穴位置并不完全重合，但力敏腧穴以不同概率聚集性分布在以传统经穴为圆心的圆形穴区内。力敏腧穴与传统经穴之间必然存在一定联系。腧穴本身定位并不是固定不变的，它可能因人、因时、因地、因病而动态变化［9-10］。古代典籍对腧穴的探查均有详细记载，这也从侧面印证了腧穴的动态特性。《千金要方》云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴， 即得便成痛处，即云阿是。灸刺借验，故云阿是穴也。”阿是穴与力敏腧穴在动态性上及其相似。但力敏腧穴具有特定的探查方式，严格的判定标准，更重要的是力敏腧穴是对压力刺激表现出敏感的反应，而阿是穴的判定并不一定需要按压，若患者自觉疼痛或提捏出现疼痛亦可。因此，我们姑且认为力敏腧穴是阿是穴的一种特殊的表现形式。

力敏腧穴数量最多的5个穴区有委中、环跳、风市、肾俞、阳陵泉。这些腧穴与古今针灸治疗LDH的常用腧穴。多项数据挖掘结果表明，委中穴在LDH针灸治疗中的应用频率最高，支持度均为第一［11-14］。委中穴为足太阳膀胱经的合穴，是膀胱经两条分支在腘窝处的交汇点，因此，刺激委中穴能够更加有效地发挥“经脉所过，主治所及”的功效，对以腰痛为主症的疾病临床疗效甚佳。正如《针灸大成》在四总穴歌中记载：“腰背委中求”意为腰背疾病均可在委中穴处探查。《备急千金要方》中云：“腰痛挟脊至头沉沉然，凡腰脚重痛，于此刺（委中）出血，久痼宿疹，亦皆立已。”

本研究将力敏腧穴按照位置分布纳入十四经脉中，并对其分布部位进行总结归纳。力敏腧穴基本出现在阳经上，其中力敏腧穴数量最多的经脉有足太阳膀胱经、足少阳胆经及足阳明胃经。因此，我们可以认为LDH患者病变的经络主要涉及足太阳膀胱经、足少阳胆经和足阳明胃经。《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……挟脊，抵腰中；其支者……至小趾外侧。”内经原文对膀胱经的循行做了详细介绍，从中可以看出：膀胱经循行与腰部密切相关，与LDH患者出现的腰痛、腿麻、腿痛等症状同样密切相关，因此，以足太阳膀胱经为首选经脉治疗LDH。针灸治疗LDH对足少阳胆经的应用仅次于足太阳膀胱经。本次研究中，出现力敏腧穴的胆经穴区有环跳、风市、阳陵泉，在总频次中排名均为前列。同时，多项文献研究表明，针灸治疗LDH应用的腧穴中环跳、阳陵泉等穴均排名前列［15-17］。足少阳经在LDH的针灸治疗中起着重要的作用。脾胃为气血生化之源，足阳明胃经为多气多血之经，足阳明胃经的功能与脾胃化生功能相互影响。若阳明经脉气畅通，气血盈盛，则三阳经阳气充盛，脉道通利。

综上所述，LDH患者力敏腧穴大部分与传统腧穴位置重合，主要分布在足太阳膀胱经、足少阳胆经和足阳明胃经经脉循行上。因此，在临床上运用针灸治疗LDH可结合其敏化规律进行选穴。