宫腔镜电切术在胎盘植入患者经甲氨蝶呤和米非司酮保守治疗后的应用评价

续云芳 秦丰江 吴庆蓉

胎盘植入(placenta implantation)是一种少见但却十分凶险的产科疾病，处理不当会导致严重的产后出血、子宫穿孔、继发感染等并发症，极大增加产妇子宫切除率，威胁生命安全[1,2]。根据绒毛组织侵入子宫肌层组织的深度可以分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入，另外根据胎盘植入面积又可以分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入。对于胎盘植入的治疗，包括子宫切除和保守治疗，由于多数患者保留子宫和再生育的愿望强烈，保守治疗成为胎盘植入的治疗热点[3,4]。宫腔镜下电切术目前在临床中已经被应用于胎盘植入的保守治疗中，减少治疗时长，同时避免反复盲目的清宫，但对于宫腔镜电切术的适应证、禁忌证、手术时机等尚无定论。本研究回顾性分析我院胎盘植入保守治疗患者的资料，在甲氨蝶呤和米非司酮标准治疗的基础上，探讨辅助宫腔镜下电切术的临床疗效，并重点讨论在胎盘植入保守治疗中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2015年1月至2018年12月采取保守治疗的胎盘植入患者59例的病例资料。纳入标准：(1)分娩前影像学证据、分娩时临床表现和分娩后影像学证据诊断胎盘植入[5]；(2)胎儿娩出后胎盘无法自然剥离，但出血量不多、血流动力学稳定、凝血功能正常；(3)无甲氨蝶呤和米非司酮服用禁忌；(4)患者及家属依从性高，签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他内科严重基础疾病患者；(2)精神系统疾病患者；(3)中途退出者。以上研究对象的纳入及研究方法经过医院伦理委员会的审批及同意。

1.2 产后辅助治疗方法 对所有入组患者进行充分医患沟通，充分交代甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)药物不良反应和宫腔镜手术风险，患者知情同意后开始保守治疗。

1.2.1 对照组患者产后立即予MTX(辉瑞制药有限公司，50 mg/支)50 mg/m2肌内注射，1次/d，联合米非司酮片(浙江仙琚制药股份有限公司，25 mg/片)50 mg，口服，2次/d，根据人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)下降情况决定MTX疗程和米非司酮治疗时间，头孢类抗生素预防感染，监测血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)变化，等待胎盘自然排出[6,7]。

1.2.2 观察组患者产后除了接受“MTX+米非司酮”的联合治疗外，在病情平稳、血流动力学稳定、血β-HCG<100 mU/ml、且超声胎盘周围无丰富血流后接受宫腔镜电切术，术前常规采取海藻棒行充分的宫颈准备，术中先行宫腔镜检查，确定植入的胎盘组织大小和位置，对于胎盘组织较大者，先行卵圆钳轻柔钳夹，尽量去除疏松的胎盘组织，避免暴力操作，明确宫内情况后在术中超声的监测下采用环形电极分次切割，将植入胎盘组织切除，如粘连紧密或植入面积较广导致无法一次完成病灶切除者，可于术后口服米非司酮，监测血β-HCG和胎盘血流情况，等待1～2周后再次行宫腔镜下电切术；如超声提示胎盘血流丰富，则行子宫动脉栓塞术后48 h行宫腔镜下电切术，宫腔镜术后如创面出血多则行球囊压迫(双腔导尿管内注水，置入子宫腔内压迫止血，术后 24 h 取出)或子宫动脉栓塞术。宫腔镜电切术后对于电切面积较大者给予雌孕激素序贯疗法治疗1到3月，以促进子宫内膜修复。

1.3 观察指标 (1)一般特征：比较2组一般特征，包括分娩孕周、胎盘植入面积、产后血β-HCG水平、产时出血量(产后24 h内)。(2)比较2种治疗方式的临床疗效：比较2组患者的月经恢复时间、阴道出血持续时间、产后超声复查转阴时间、住院天数(自产后当日起计算住院时间)、保守治疗成功率。(3)2组患者产后血中β-HCG、肌酸激酶(creatine kinase,CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)恢复到正常范围的时间。(4)产后并发症发生率：包括晚期产后出血、发热、宫腔感染等。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入了59例研究对象，平均年龄(29.34±4.15)岁；初孕妇6例；53例有1次或多次宫腔操作史，33例患者有剖宫产分娩史，21例患者中孕期分娩，38例患者晚孕期分娩，本次妊娠合并前置胎盘患者7例，其中2例为凶险性前置胎盘。最终诊断确诊粘连型胎盘18例，植入型胎盘35例，穿透型胎盘6例。因产后因出血行子宫动脉栓塞治疗者12例、COOK球囊(注水500～600 ml)宫腔压迫者4例、双侧子宫动脉结扎者32例、输血患者5例，所有患者随访至疾病治愈，平均随访时间(6.34±4.31)月。2组患者在分娩孕周、胎盘植入面积、产后血β-HCG水平、产时出血量(产后24 h内)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)孕周(周)胎盘植入面积(cm2)产后血β-HCG(mU/ml)产时出血量(ml)对照组(n=24)29.87±4.2135.17±17.3822.34±6.77769.34±89.551 267.76±452.19观察组(n=35)32.41±6.3134.91±13.3121.47±5.96795.45±101.321 226.61±983.23t值-1.231.411.15-0.910.50P值0.120.090.130.190.31

2.2 2组患者临床疗效比较 观察组接受宫腔镜电切术，接受电切术时间距产后平均(33.5±31.23)d，手术平均时间(34.5±14.9)min，术中平均出血量(127.5±65.4)ml，因电切面积较大或术中出血较多(>200 ml)7例，术后均予球囊压迫止血，术后行子宫动脉栓塞术1例，因胎盘植入面积较大行两次宫腔镜电切术5例，宫腔镜电切术后仍有残留6例，予药物治疗后复查超声转阴。观察组月经恢复时间、阴道出血持续时间、超声转阴时间优于对照组(P<0.05)，而住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别月经恢复时间阴道出血持续时间超声转阴时间住院天数对照组(n=24)109.62±72.1929.67±24.6984.29±38.457.89±2.34观察组(n=35)78.41±26.3113.11±2.3148.34±38.929.43±4.65t值4.185.856.53-1.88P值<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较 对照组并发症发生率为58.33%，观察组为34.29%(12/35)，2组总不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

2.4 2组产后患者血化验情况比较 2组患者产后血中β-HCG、CK和CK-MB含量均呈现下降趋势。观察组患者血中β-HCG、CK和CK-MB含量恢复正常的时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别β-HCG恢复时间CK和CK-MB恢复时间对照组(n=24)35.17±14.3620.07±9.29观察组(n=35)27.11±12.3113.12±4.64t值2.432.25P值<0.05<0.05

3 讨论

近年来，自然分娩或剖宫产分娩后将无法顺利剥离的胎盘原位保留已经被广泛应用于临床，以减少术中出血，降低围产期子宫切除几率。但保守治疗可能导致晚期产后出血、继发感染等严重并发症，导致保守治疗失败，最终切除子宫甚至危及产妇生命，因此选择合适的产后辅助治疗方式尤为重要，可以促进植入的胎盘剥离排出，减少保守治疗的并发症，提高保守治疗成功率，但目前对于产后辅助治疗的方式尚无定论，包括期待治疗、子宫动脉栓塞、MTX、米非司酮及中药生化汤等药物治疗和清宫术等，如何选择最佳的产后辅助治疗方式还有待研究[8-10]。

伴随着剖宫产率的增高，胎盘植入的发生率也在逐年升高，通过不断的积累总结，胎盘植入的病因、诊断和治疗进展在不断深入，但由于该疾病的少见和极其凶险的临床特征，目前仍然缺乏一致的治疗原则。胎盘植入保守治疗目前成为研究热点，更易被患者接受[11]。本研究中21例患者为中期引产，这组患者对于日后再次生育的愿望更加强烈，应在条件允许的情况下尽可能保留子宫。

本研究中59例胎盘植入保守治疗患者均成功保留子宫，但观察组患者月经恢复天数、阴道出血持续时间、超声转阴时间均优于对照组，而住院天数、并发症率2组无明显差异，提示2种方式均可有效治疗胎盘植入，但宫腔镜电切术可以缩短治疗时长，加快疾病治愈时间，减少患者心理负担，因此在充分与患者交代利弊的前提下，可以推荐患者接受宫腔镜电切术。宫腔镜电切术可以直观清晰准确的确定植入胎盘的位置、大小，并观察血供情况，相较于常规清宫术更准确，减少对内膜的损伤，电切术的应用也提高了切除植入胎盘的成功率，减少反复清宫操作[12-14]。但对于绒毛组织侵入肌层较深甚至穿透浆膜层患者，宫腔镜电切术很难将病灶彻底切除，待术后复查超声，酌情予米非司酮、生化汤等药物辅助治疗，促进残余病灶排出。本研究中，观察组35例患者宫腔镜电切术均顺利完成，6例患者宫腔镜电切术后仍有残留，予药物治疗后，均顺利排出残余组织物。关于宫腔镜电切的时机选择目前尚无统一定论，有研究报道当血β-HCG<100 mU/ml后行宫腔镜电切术则术中出血明显下降，也有报道认为患者的血 β-HCG<1000 mU/ml时进行宫腔镜手术更安全[15-17]。 本研究中的所有患者均在血β-HCG<100 mU/ml后行电切术，术中出血量较少，出血量略多者(>200 ml)经球囊压迫或子宫动脉栓塞后可成功止血。对于胎盘的面积和血流情况，有文献推荐当植入的胎超过5～6 cm、植入肌层较深、血流丰富者不推荐行宫腔镜电切术[9]，本研究中2例胎盘血流丰富的患者因血HCG已下降至正常，且距分娩时间较长行宫腔镜电切术，术前予子宫动脉栓塞，2例患者术中出血均<200 ml，手术顺利完成。另外在本研究中我们在宫腔镜术中采取超声监测，提高手术安全性，在其他文献报道中也证实了将超声监测下进行宫腔镜手术用于胎盘植入患者的保守治疗中具有较高的安全性[18,19]。宫腔镜电切术缩短了治疗时间，促进月经恢复，可以有效减小患者的心理负担，尽管观察组和对照组的并发症率无统计学差异，但观察组的宫腔感染率低于对照组，考虑样本量较小，需要进一步研究明确。

综上所述，产后甲氨蝶呤和非司酮片联合宫腔镜电切术可缩短月经恢复时间，阴道出血时间，β-HCG、CK、CK-MB恢复至正常的时间，且相关并发症未见明显增高，不延长住院时间，安全性可。