右美托咪定对急性缺血性脑卒中患者心率变异性的影响

李萍 赵辉

研究发现，脑卒中患者整体死亡率约为20%～30%，幸存患者中又有约75%的患者会合并不同程度的认知障碍或躯体障碍[1-4]。脑卒中不仅导致患者躯体和认知功能障碍，还会影响器官功能异常。心率变异性起源于自主神经对窦房结的差异调节，是指相邻RR 间期的细微差异，为目前临床反映自主神经活性的常用指标。研究证实，心率变异性是脑卒中患者的预后指标之一[5-6]。右美托咪定是新型高选择性高效α2 受体激动剂，不仅具有镇静、镇痛作用，还有较强的自主神经调节作用[7]。本研究探讨右美托咪定对急性缺血性脑卒中患者心率变异性的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 连续收集2016 年2 月至2017 年12 月我院重症监护室收治的急性缺血性脑卒中患者86例，其中男60 例，女26 例，年龄45～90（65.90±10.03）岁。按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组43 例。纳入标准：符合2014 版中国缺血性脑卒中诊疗指南诊断标准，包括急性起病、神经功能局灶性缺损（少数为全面缺损）、症状或体征持续时间不限（影像学有责任缺血病灶）或持续24h 以上（影像学无责任病灶）。均为首次起病；起病时间≤3d；年龄≤75 周岁。排除标准：非血管性病因，脑CT 或MR 检查显示为出血性脑血管病[8]；合并心律失常；起搏器植入史；长期服用抗心律失常药物；合并肿瘤、自身免疫性疾病、甲状腺功能异常等影响心脏自主神经功能的疾病；非医疗原因终止治疗。本研究经过本院伦理委员会审核批准，所有患者或其家属均知情并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法两组患者均采用相同的基础治疗：给予重症监护，严密监测患者生命体征变化。常规应用抗血小板药物、稳定斑块药物；控温毯控制体温＜38℃；合并呼吸衰竭需机械通气患者给予气管插管、呼吸机辅助通气；维持收缩压目标在140mmHg；静脉泵入胰岛素控制患者血糖在7.8～10.0mmol/L；根据患者病情予以抗感染以及甘露醇、呋塞米、白蛋白等降颅压治疗等。观察组在此基础上给予右美托咪定（恒瑞医药，国药准字H20090248）0.4μg/（kg·h）维持静脉泵入。

1.3 观察指标 记录两组患者的APACHEⅡ评分、NIHSS 评分。分别于入院即时（0h），入院6h（6h）以及入院24h（24h）记录所有患者心率及平均动脉压，并于以上时间点留取静脉血5ml，低速离心3 000r/min离心5min 后取上清液，存于-80℃冰箱后集中采用ELISA 法检测血清中皮质醇水平、血管紧张素Ⅱ水平。试剂购于武汉云克隆生物公司，操作步骤参照说明书。所有患者均于24h 后采用24h 动态心电图分析仪（深圳博英）检测患者24h 心率变异性参数，包括：24h 正常窦性RR 间期标准差（SDNN）、24h 连续5min 窦性RR 间期均值的标准差（SDANN）、24h 连续5min 窦性RR 间期标准差的均值（SDNN-Index）、24h 连续正常窦性RR 间期差值的均方根（rMSSD）和24h 所有连续2 个窦性RR 间期差值＞50ms 的心搏数占全部心搏数的百分比（PNN50）。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0 统计软件,符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心率、平均动脉压、血清皮质醇水平、血管紧张素Ⅱ水平比较 见表2。

由表2 可见，两组患者0h 时的心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组6h、24h 心率及平均动脉压均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者0h、6h 时的血清皮质醇水平、血管紧张素Ⅱ水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组24h 时的血清皮质醇水平及血管紧张素Ⅱ水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者心率变异性比较 见表3。

表2 两组患者心率、平均动脉压、血清皮质醇水平、血管紧张素Ⅱ水平比较

表3 两组患者心率变异性比较

由表3 可见，相较于对照组，观察组SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD 和PNN50 均 显 著 降低，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。

3 讨论

缺血性脑卒中患者由于神经体液调节功能失衡、炎症风暴以及自主神经对心脏调节功能的紊乱常导致患者合并脑心综合征，进而引发心律失常、心肌缺血甚至急性心力衰竭一系列并发症[9-10]。由于过度强调早期颅内灌注以及临床对脑心综合征的认识欠缺，往往导致心脏负担过重，诱发或加重脑心综合征，而脑心综合征的出现往往是患者不良预后的信号，还会导致多器官功能障碍，增加患者治疗难度[11]。心率变异性是目前临床最常用的反应自主神经对心脏调节功能的指标，其中SDNN 可以反映自主神经功能的整体性变化，可作为评价自主神经损害程度指标；SDANN 用以反映交感神经张力变化，是反映心率缓慢性变化的指标，交感神经张力升高时SDANN 明显降低；rMSSD 以及PNN50 是反映心率快速性变化的指标，主要用以评价迷走神经功能，当迷走神经调节功能下降时两者数值明显下降[12-14]。现有研究证实无论是出血性脑卒中或缺血性脑卒中，患者心率变异性各参数均显著性下降，且心率变异性具有预测急性脑卒中患者病情变化及转归的作用，对于防止患者病情加重及早期发现并发症意义重大[15-17]。

此外，缺血性脑卒中患者常处于强烈的应激反应状态，导致患者儿茶酚胺类激素显著升高，交感神经兴奋性增强，会进一步损伤心脏功能及其节律性。右美托咪定是一种新型高选择性高效α2 受体拮抗剂，目前因其镇静镇痛效果确切，且不良反应少，越来越受到临床工作者重视[18]。近年来随着研究的深入，发现右美托咪定在降低机体应激反应，调节过度兴奋的交感神经功能方面作用显著[19-20]。本研究结果显示，右美托咪定可以显著降低缺血性脑卒中患者急性期过度升高的血压及心率，以及血清皮质醇和血管紧张素Ⅱ水平，并可以有效改善心率变异性的各项指标。其作用机制可能为右美托咪定具有一定的脑保护作用[21]；还可通过降低机体应激反应水平，还可减少儿茶酚胺类以及肾上腺素等应激激素的分泌，从而降低交感神经兴奋性，降低其对心脏窦房结的异常调节；此外，通过降低交感神经兴奋性，还可降低患者平均动脉压和心率，从而减轻心脏负担，有效改善患者心率变异性。

综上所述，心率变异性在缺血性脑卒中患者中意义重大，右美托咪定可以通过降低机体炎症反应及交感神经兴奋性，达到改善此类患者心率变异性的作用。但目前此类相关性研究尚较少，本研究为单中心、小样本研究，证据等级较弱，右美托咪定对急性缺血性脑卒中患者心率变异性的影响以及其作用机制仍需进一步深入探讨。