手外科常见疾病诊断和手术操作的ICD 编码思路分析

王蜜

（南京市江宁区中医医院病案室 江苏 南京 211100）

手外科一般是指手部外科学，主要是对机体手足部位出现的外伤进行处理，矫正手足畸形，治疗皮肤感染，修复皮肤出现的损伤或坏死，或治疗肢体肿瘤等[1]。手是机体重要组成部分，其具备精细结构，同时具备强大功能，当手部发生外伤后，则会影响手术的功能，从而影响患者的正常生活，因此手外伤后需积极开展治疗[2]。并且由于手部具备复杂的解剖结构，因此需要较高的手术精度要求，疾病诊断与手术操作编码也较为复杂。本次研究就选取2017 年1 月—2020 年6 月手外科出院患者，探讨手外科常见疾病诊断和手术操作的ICD 编码思路。报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年1 月—2020 年6 月手外科出院患者，将其住院信息通过系统导出，共1118 例，其中男611 例，女507 例，年龄5 ～83 岁，平均（42.6±5.8）岁。

1.2 研究方法

将1118 例住院信息应用统计学软件SPSS22.0 进行处理，并描述分析病案中的疾病诊断与手术操作信息，并对各组数据的占比进行计算，对频数分布表予以制作。

2.结果

2.1 不同年度患者的出院人数分析

选取2017 年1 月—2020 年6 月手外科共收治患者1118 例，2017年共收治患者355例，2018年收治患者490例，2019年1月—6 月收治患者273 例。

2.2 手外科患者疾病与手术操作ICD 编码情况分析

手外科收治的患者疾病诊断数量为1 ～10 个，平均超过2个，559 例患者的疾病诊断数量为1 个，占比为50.00%；261 例患者的疾病诊断数量为2 个，占比为23.35%；138 例患者的疾病诊断数量为3 个，占比为12.34%；67 例患者的疾病诊断数量为4 个，占比为5.99%；43 例患者的疾病诊断数量为5 个，占比为3.85%；23 例患者的疾病诊断数量为6 个，占比为2.06%；10 例患者的疾病诊断数量为7 个，占比为0.89%；7 例患者的疾病诊断数量为8 个，占比为0.63%；3 例患者的疾病诊断数量为9 个，占比为0.27%；1 例患者的疾病诊断数量为10 个，占比为0.09%；5 例患者的疾病诊断数量为11 个，占比为0.45%；1 例患者的疾病诊断数量为12 个，占比为0.09%；其中超过50%的患者疾病诊断数量≥2 个。

141 例患者未接受手术或操作治疗，占比为12.61%；332 例患者接受1 种手术或操作治疗，占比为29.70%；224 例患者接受2 种手术或操作治疗，占比为20.04%；186 例患者接受3 种手术或操作治疗，占比为16.64%；83 例患者接受4 种手术或操作治疗，占比为7.42%；49 例患者接受5 种手术或操作治疗，占比为4.38%；18 例患者接受6 种手术或操作治疗，占比为1.61%；85例患者接受7 种手术或操作治疗，占比为7.60%。

2.3 外伤类患者编码情况

1118 例患者中主因外伤类疾病入院的患者共630 例，诊断编码位于S60 ～S69。如表1。

表1 外伤类患者编码情况

3.讨论

若手外科收治的患者手部受到锐器伤，则通常情况下伤口直径小，但深度大，容易对腕部与手部的肌肉肌腱、神经与血管造成损伤，需根据具体损伤情况选用S61 ～S66 进行编码，并依据损伤的具体位置来确定亚目，比如在对腕部与手部开放性伤口进行编码时，根据是否对指甲造成损伤，补充亚目.0 或.1，当开放性伤口未造成指甲损伤则为S61.0，若造成指甲损伤则为S61.1；若手部损伤为钝器伤，则通常情况下伤口深度小，但面积大，且容易导致皮肤软组织出现损伤，此时选择S61，即腕部与手部的开放性伤口，并依据皮肤或皮下组织受到的损伤程度，来选择“上肢皮肤缺损（Z89.800）”或“撕脱伤”来进行编码[3]。在查询时，可通过“伤口、开放性”“损伤、挫伤”来作为主导词进行查询[4]。

本次研究结果显示，1118 例患者中主因外伤类疾病入院的患者共630 例，占比为56.35%，在对该部分患者进行信息录入时，其需要录入更多的疾病诊断与手术操作条目编码，而医生在对出院诊断进行填写时，通常情况下以粗略概括，比如“手指切割伤”，编码员在对疾病诊断与手术操作信息进行录入时，自身需具备足够的临床知识，同时要对病案资料进行仔细阅读，特别是专科查体情况与手术记录，细分诊断情况，避免出现漏录的情况[5]。当患者出现多处损伤时，需要参照相应的编码知识开展主要诊断与手术操作的编码录入，比如对机体同一部位不同类型的损伤开展编码时，需将其划入到相应三位数类目的“.7”亚目，对机体不同部位的多处损伤进行编码时，需应用T00～T07编码[6]。

依据损伤类型的差异，临床医师会应用不同的手术方式开展治疗，若患者发生锐器伤，则通常需为其开展皮肤、神经、血管、肌肉与肌腱缝合，在查询时将“缝合”或“吻合”作为关键词，比如在对皮肤缝合进行查询时，首先对索引表进行查询，将主导词确定为“缝合”，下一级修饰词为“皮肤”，手术编码确定为86.59[7]。若患者发生钝器伤，则通常情况下需先开展伤口清理，将伤后的污染物去除，若软组织出现大面积缺损，则需要开展皮瓣或皮片移植修复治疗，此时不仅要对皮肤与皮下组织的清创术进行编码，同时还需要根据具体术式，应用皮肤与皮下组织的非切除性清创（86.28）或皮下与皮下坏死组织的切除性清创（86.22）进行编码，还需要对皮瓣或皮下移植术是否编码进行考虑[8]。将皮瓣移植术为例，在进行查询时，确定主导词为“移植物”，确定“皮肤”为下一级修饰词，手术编码确定为86.69，再依据手术实施的具体类型，根据应用的皮瓣类型开展手术编码，如游离皮肤移植则为86.6，带蒂皮瓣或皮瓣移植则为86.7[9-10]。

综上所述，手外科患者入院原因以手部外伤为主，其中又以腕部与手部损伤为主，由于临床实际工作中需要面对较为复杂的问题，因此编码员在编码时需对手腕部解剖结构进行有效掌握，同时仔细阅读手术记录，不断提升自身的编码经验，与临床医师开展有效沟通，医院也需要做好ICD 编码培训工作，提升编码人员对编码工作的重视度，促使编码准确度提高。