浅析肺结核的临床表现及影像学特征

张启良

贵州省盘州市中医院 贵州盘州 553000

结核是由结核杆菌在呼吸道内感染所引起的慢性传染性疾病。是威胁人类健康和生命的常见病与多发病，也是疾控部门重点监控的病种，常规X线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法。胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95%；目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组50例肺结核病例，男性29例，女性21例。年龄最小15岁，最大65岁，临床表现为咳嗽、咳痰、乏力45例，痰中带血22例，发热（低热或高热）16例，无明显症状18例。1例有肺结核病史。

1.2 检查方法

全部患者均照常规摄取后前位、侧位平片，扫描范围从肺尖至肺底，层厚、层距均为10mm。

2 结果

2.1 原发型肺结核

机体初次感染结核菌所引起的肺结核称原发型肺结核。其X线表现包括原发综合征与胸内淋巴结结核。

2.1.1 原发综合征

由肺内原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者形成原发型肺结核的典型变化，称为原发综合征。X线表现上原发病灶可呈圆形、椭圆形或斑片状边缘模糊的云絮状影。大者也可表现为肺段或肺叶实变阴影。病灶可位于肺内的任何部位，多发生于上叶下部或下叶上部的近肺外缘胸膜下，易与肺炎混淆，参考临床症状，实验室检查及结核菌素试验等加以鉴别。自原发灶引向肺门的淋巴管炎可表现为一条或数条索条状致密影，当原发灶范围较大时，淋巴管炎和（或）淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔的淋巴结炎的X线表现为结节或肿块样阴影。当原发病灶范围较小时，可以发现原发灶-淋巴管炎-淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象。肺内原发病灶边缘模糊呈云絮状影，与肺门之间可见索条状淋巴管炎影，肺门区可见肿块样增大的淋巴结影像，即典型的哑铃状双极现象。可见其中任何两种征象者也称原发综合征。

2.1.2 胸内淋巴结结核

患者就诊时，肺内原发病灶多已吸收，仅见肺门或纵隔淋巴结肿大，因此，临床单纯的胸内淋巴结结核较为多见。肺门或纵隔淋巴结肿大可表现分结节型和炎症型。结节型表现为肺门区域圆形或卵圆形边界清楚的致密阴影向肺野突出，以右侧肺门区较为多见。炎症型边缘模糊，与周围正常肺组织分界不清。原发型肺结核，多见于儿童及青少年，少数见于成人。因此对于年轻患者，胸片上发现上述X线征象，再结合典型的临床症状及化验室检查，可确立诊断。本病有时仅表现为纵隔淋巴结肿大，表现为上纵隔影增宽，此时需要与小儿的正常胸腺鉴别。

2.2 血行播散型肺结核

结核杆菌侵入血流后经静脉、右心及肺动脉播散至双肺引起血行播散型肺结核（又称粟粒型肺结核）。根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数及机体的反应，可分为急性血行播散型（急性粟粒型）肺结核及亚急性或慢性血行播散型肺结核。

2.2.1 急性血型播散型

早期平片上只表现为肺纹理增多增粗或呈细网影，3～4周后出现大小均匀一致，密度均匀一致，两肺野内分布均匀的三均匀的弥漫性粟粒结节，直径约1～2mm。边缘清楚，CT上显示三均匀的粟粒结节更加清楚，沿肺血管分布。

2.2.2 亚急性或慢性血行播散型肺结核

此型肺结核系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血液播散至肺部所致。X线表现为粟粒样或比粟粒更大些的多数结节状阴影，其特点是“三不均”，即结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。病灶表现多种多样，从粟粒到1cm的结节，新旧不齐，有渗出灶，也有硬结钙化灶等，密度有高有低，分布以上肺为主，旧病灶多在上肺，新病灶向下发展延伸，病变可相互融合成小片状阴影，也可见增殖硬结灶、钙化影、纤维条索影，还可伴有两下肺代偿性肺气肿、胸膜增厚粘连或钙化；慢性血行播散型肺结核的X线表现类似于亚急性血行播散型肺结核表现，但病灶大多数以增殖性改变、纤维条索影及钙化为多见。

2.3 继发型肺结核

2.3.1 浸润型肺结核

浸润型肺结核成人多见，病变多局限于肺上叶尖、后段及下叶背段，其X线表现多种多样，典型部位在上叶尖后段及下叶背段，但目前不典型情况增加；多种性质的病变混合存在，渗出灶、增殖灶、空洞、结核球、钙化、纤维化等均有。可见渗出性病变所致的斑片阴影及大片状干酪性肺炎，又可见边缘清晰的斑点状或结节状增殖性病灶及纤维索条、钙化灶，有时也可表现为小叶间隔增厚所致的条索状及网状阴影。上述征象可以一种为主或多种征象并存。

2.3.2 结核球

病变被纤维组织包绕或空洞被干酪物质填充所致，结核球可发生于任何部位，但以上叶尖或后段及下叶背段多见，右侧多于左侧，多数单发，少数可多发，一般直径2～3cm，大于4cm者少见，其内点状钙化、周围见卫星灶及纤维增生，约1/3病例可见到裂隙样空洞或偏心性靠近边缘的半月形空洞，结合病史易于确诊。

2.3.3 干酪性肺炎

干酪性肺炎大都是渗出性结核炎变干酪化所形成，有时也可由多个小的干酪性病灶融合而成，这种病变大多见于虚弱或抵抗力低的患者。X线表现为某肺叶或肺段的大片实变影，轮廓较模糊，体积可略有增大，类似大叶性肺炎。

2.3.4 纤维空洞性肺改变

结核晚期表现，多由其他类型肺结核恶化、好转与稳定交替发展而来，此型肺结核为病变迁延不愈、反复发作所致的肺结核晚期类型，因此肺内可有不同性质的病变，X线表现为一侧或两肺上部大片状致密阴影内有形状不规则的厚壁空洞，高千伏或体层摄影空洞显示更为清楚。

2.4 结核性胸膜炎

结核性胸膜炎可见于原发性肺结核或继发性肺结核，它可以由结核病灶的直接蔓延，也可因结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜，还可以是弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。结核性胸膜炎多见于儿童与青少年。其相应X线为，结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，后者临床多见。单独发生的渗出性结核性胸膜炎多见于年轻患者，影像学表现为不同程度的胸腔积液，慢性者可见胸膜增厚、钙化；渗出性结核胸膜炎多为一侧，液体一般为浆液性，也可为血性。病程较长，有大量纤维素沉着，引起胸膜肥厚或粘连钙化等。

3 小结

X线检查对各型肺结核的诊断具有重要意义，但也有其限度。因此在作出肺结核的诊断时，应把X线检查、临床症状与体征及其它检查（结核菌素试验、实验室检查等）结合起来。