改良碘凝胶泪道造影剂的研制

郑昌月， 张 娟， 牛国桢， 王 震， 李厚硕， 毕燕龙

(同济大学附属同济医院眼科，上海 200065)

溢泪是眼科临床常见症状，由泪液排出系统的机械性梗阻，即泪道阻塞(lacrimal passage obstru-ctions)引起。先天性、创伤、烧伤、炎症粘连、异物肿瘤或手术后瘢痕等均可造成泪道阻塞，可发生于泪点、泪小管、泪囊或鼻泪管等多个部位，其中鼻泪道是最常见的阻塞部位。泪道阻塞在30～60岁人群多见，且女性的发病率约为男性的7倍[1]，可能与女性鼻泪道较窄或荷尔蒙对泪道黏膜的影响有关[2]。识别泪道阻塞的原因、部位、程度、可再通性是准确诊断与有效治疗的前提。而这就常需借助影像学的检查方法，如泪道造影。泪道造影方法有多种，包括泪道X线造影、数字减影造影、CT造影等[3]。其中CT泪道造影(computed tomographic dacryocystogra-phy, CT-DCG)，是运用CT与泪道造影相结合，可清晰显示泪液排出系统图像的同时，将相邻眼部、鼻部的解剖结构清晰成像。且可采用多平面重组法三维立体地观察泪液排出系统，明确泪道疾病阻塞的具体部位，并能提供泪囊、泪道成像的相关数据[4]。目前临床上常用的CT造影剂为碘的水溶剂: 泛影葡胺、碘海醇、碘帕醇等，但这些造影剂因黏度较低，流动较快，容易消失显影，且这些造影剂在消化道[5]、泌尿道[6]、子宫输卵管[7]等部位造影中使用更多，而非泪道造影专用。本研究使用氧氟沙星眼用凝胶配置了粘度较高又具有一定流动性的碘凝胶用于泪道造影，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 造影剂的配置

本实验使用无菌的碘帕醇注射液(碘浓度37g/100mL，黏度25mPa·s)与氧氟沙星眼用凝胶(黏度为8400mPa·s)为原料制备碘凝胶。按1∶1、2∶3、1∶2比例混合碘帕醇注射液与氧氟沙星眼用凝胶，3种不同浓度混合物均流动性较高且均能显影。但高浓度的混合碘剂造影时显影更加清晰的且相对黏稠。考虑获取比较清晰的显影，最终选择按照 1∶1 比例混合碘帕醇注射液与氧氟沙星眼用凝胶共计80mL(混合物黏度为550mPa·s)，在生物安全柜中恒温风干。混合物风干过程中持续观察、检测混合物的黏度与性状。最终在体积约为40mL时的碘凝胶不会任意流动具有相对黏稠性，同时将混合凝胶注入5mL的头部套有7号泪道专用冲洗钝头钢针注射器中，此时能够在体外顺利推注药膏。所有黏度均使用NDJ-1型黏度计(上海星量光学仪器有限公司)测定。

1.2 泪道造影

1.2.1 造影剂填充鼻泪道 本研究共招募10例泪道阻塞患者行CT-DCG。造影剂的注射采用的是长针后退注射法。注射前使用丙美卡因眼液表面麻醉患眼，将配制的碘凝胶灌注到5mL注射器中，头部套7号泪道专用冲洗钝头钢针，将泪道冲洗钢针从下泪小点插入泪小管，探至泪总管后下转90°进入鼻泪管下行2～3cm至鼻泪管尽头，加压缓慢注入造影剂，边注边退，直至退出泪小点拔出针头，用无菌棉签轻轻擦拭干净结膜囊中残留的造影剂，嘱患者保持头位不动，即刻进行CT扫描。

1.2.2 CT扫描方法 采用320排螺旋CT(东芝医疗系统公司，日本)进行横断面数据采集。扫描参数: 120kV、200mA，重建层厚0.5mm，旋转扫描时间0.33s。方向为从头侧到足侧，扫描范围均从眶上缘至硬腭，扫描时间2～4s。

1.3 图像后处理方法

所获得层厚0.5mm的横断面图像，在PACS工作站，从CT轴位、冠状位及矢状位观察泪道及其周围解剖结构，明确泪道疾病阻塞的具体部位。对泪囊及鼻泪管进行容积成像，薄层最大密度投影，多层面重建，以表面遮盖法、曲面重建等方法进行三维重建。且在重建图像上从CT各个层面来观察和测量泪囊大小，并进行相关数据分析。

2 结 果

2.1 造影剂参数

所配得碘计为凝胶形态，黏度为350mPa·s，且具有一定的流动性。碘的浓度为37g/100mL。

2.2 造影剂填充鼻泪道过程

注射器推注造影剂入鼻泪道时，能顺畅推注药膏，无明显阻力。患者会自觉喉咙中有少许凝胶样异物感，此为造影剂通过鼻腔流入咽喉造成。

2.3 造影剂于鼻泪道中滞留时间

造影剂推注入鼻泪道后，在患者保持平卧位、不移动头位、不吞咽的情况下，凝胶状态的造影剂，因较高黏稠度，CT造影显示鼻泪道中的造影剂能滞留至少10min，比常规使用的碘帕醇等碘的水溶剂注射液滞留时间更长，这一较长的滞留时间足以进行CT扫描。

2.4 不良反应

10例志愿者在整个造影过程中均未发现恶心、呕吐、头晕、头痛、皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、泪道区红肿、灼热感，眼睑浮肿、眼及鼻分泌物增加等任何不良反应。

2.5 CT-DCG结果

以碘凝胶为造影剂行CT-DCG获得各层面扫描图像，见图1。图像在PACS工作站经过三维成像后得到立体三维仿真泪道结构图，图中可清晰显示泪道解剖结构，以及泪道狭窄或阻塞位置，见图2。

图1 泪道320排CT造影断面扫面图Fig.1 CT image of 320-row CT scan of the lacrimal ducta中红色箭头为泪小管位置，b中红色箭头为泪囊区，c中红色箭头为下鼻道位置，d中红色箭头为下鼻腔位置

图2 泪道三维重建图Fig.2 Three-dimensional reconstruction of lacrimal passage红色箭头示白色高密度影为整个泪道充盈图，黄色箭头指向鼻泪道狭窄处

3 讨 论

泪道的影像学检查方法有多种，早期主要为传统X线泪道造影，随着影像技术的发展，各种新的影像学检查方法也逐步应用于泪道的检查，比如超声[8]、数字减影泪道造影[9]、泪道核素显影[10]、CT[11]、MR[12]等。其中X线进行泪道检查，因头颅和颜面骨骼会在X线上重叠从而影响泪道成像，因此所得图像分辨力较差。泪道三维B超可以明确快速显示眼部病变的立体结构与空间分布[13]，但由于泪囊区鼻骨遮挡，其对泪囊下端及鼻泪管均不能显影，因而在临床中泪道阻塞疾病中的应用受到限制。数字减影泪道造影，通过计算机技术与减影技术相结合去除了头面部重叠骨骼对泪道成像的干扰，克服了常规X线泪道造影的缺点，但在该检查需要患者良好的配合，否则将直接影响图像质量，而且其无法显示泪道周围组织情况，对于肿瘤或外伤等其他特殊原因引起的泪道阻塞或狭窄也无法明确。泪道核素显影将放射性显影剂滴入结膜囊内，对泪道系统进行检查，虽能显示泪道阻塞的部位和程度，但对泪道周围解剖结构也无法明确，且造影时间较长、操作繁琐。MR水成像技术用生理盐水作为造影剂滴入结膜囊内，再行泪道磁共振扫描，骨性鼻泪管的信号丢失仍然是MR成像的主要缺陷，只能显示梗阻的部位及平面，无法明确显示梗阻原因及周围组织器官受累情况，并且成像技术较难、检查成本较高，因此在临床上的使用也受到限制[14]。

CT-DCG具有很高的密度和空间分辨力、无组织结构重叠影在临床上有较大的实用价值，能同时观察软组织和骨结构的改变，可以在清晰显示泪液排出系统图像的同时，将相邻眼部、鼻部的解剖结构清晰扫描。且随着多层螺旋CT后处理技术的迅速发展，可以采用多平面重组法三维立体地观察泪液排出系统，明确泪道疾病阻塞的具体部位，并且能提供泪囊、泪道成像的相关数据，从而为泪道疾病的诊断和治疗提供更多的影像学信息[15-16]。

目前临床常用的泪道常用造影剂主要为碘剂，分为油脂性和水性。油脂性主要以碘油为代表，碘油的对比度清晰，优于水溶性含碘对比剂[17]，但其黏滞性大，流动性差，且碘油不溶于水，不能与泪液相混合，从而不易进入狭小的清晰，阻塞或比较狭窄位置常难以通过，从而不能真正明确泪道狭窄的状态[18]。水性碘造影剂黏度较低，流动性强，在鼻泪管比较通畅时，造影剂容易消失显影，特别是对于泪道狭窄或者不全阻塞者，因此造影剂打入后需及时、快速进行检查，以免在扫描前对比剂流入鼻腔影响充盈效果，有时候一次造影并不能成功显影[19]。

相较传统的泪道造影，本研究配置的泪道造影剂具有明显的优势。首先本研究使用的造影剂是由氧氟沙星眼用凝胶与碘帕醇注射液混合浓缩制成，具有合适的黏稠度，不仅能充分填充泪道，能更加清楚显示泪道结构，注入的同时还能扩张泪道。其次凝胶状态的碘剂在患者保持平卧位时在泪道中能维持10min左右，这一较长的时间足够医生与影像技师完成CT扫描，不会存在造影剂的快速排空导致鼻泪管不能完全显影的问题，大大降低了CT造影时的技术困难。此外抗生素药膏的注入同时对于慢性泪囊炎的患者又有一定的治疗作用。同时CT-DCG结束后能快速排尽造影剂，因碘凝胶的水溶性，再次冲洗泪道可较完全排出鼻泪道中碘剂。

对于泪道狭窄或者不全阻塞者，传统造影剂流动性较强，流失速度很快，通常几十秒钟即会流失排空，因此造影时需要患者的极好配合，以及熟练的医生以及影像技师的快速操作和配合，以免在扫描前对比剂流入鼻腔影响充盈效果。正如王敏杰等[18]探讨了CT-DCG中对比剂的合理选择中认为对于行泪道加压冲洗时泪道相对通畅时选择黏稠的造影剂效果更好，因为此时造影剂流动缓慢，且能在坐位时先将其注入，再摆体位扫描，能降低对比剂注射难度。Munk等[17]将4种不同的水溶性造影剂与碘油这种浓稠的造影剂比较，结果显示4种水溶性造影剂显影效果均相对较差，同时高黏度的碘油在操作时患者也更加舒适。虽然上述研究并非使用碘凝胶，但也说明了碘的水溶剂的缺点。而张春晓等[19]用水溶性造影剂76%复方泛影葡胺进行泪道造影结果显示6例通畅的泪道造影中有2例鼻泪管没有完全显影，也认为与水溶性造影剂黏度低、流动性大从而较早进入鼻腔有关。前期的这些泪道造影的研究均证实水溶性造影剂流失较快，从而会导致造影结果显影较差。而本研究配制的碘凝胶造影剂因相对黏稠，不易流失，泪道中充盈维持时间可达10min；同时造影时也不需要较快的速度以及极佳的配合，10例试验者均获得清晰的全程泪道显影，造影成功率高达100%，优于传统溶性造影剂。

此外，传统的泪道造影注射方法用7号泪道冲洗针插入患眼下泪小管内注入造影剂，一般只能显示阻塞平面以上段，不能获得阻塞部位以下泪道的具体。本研究采用的长针后退注射法，能完整显示整个泪道结构，从而能为临床手术给予更多的信息与指导，特别是对于一些新型可舒缩泪道支架[20]的应用或者未来眼科的3D打印技术[21]的开展提供重要信息。本研究将新型碘凝胶造影剂与长针后退注射法相结合行泪道造影，既能充分显示泪道的整个结构，又能保证造影剂充足的充盈显影时间，从而保证了泪道造影的清晰成像。

造影剂的配置中使用的是氧氟沙星眼用凝胶(沈阳兴齐制药有限公司)与碘帕醇注射液(上海博莱科信谊药业有限责任公司)，二者均为无菌液体，且所有操作遵循无菌原则。此外在对志愿者行泪道造影过程中均未发现任何不良反应，所以该造影剂的使用是安全可靠的。

但是本研究中的造影方法也有一定的局限性，对于一些泪点闭塞或泪道不能探通的患者则不能进行。因此，临床中还应根据不同病情或观察目的而选用不同方法，如此才能最大程度的获得所需影像信息，从而为制订手术方案等临床治疗提供依据。