一例十二指肠壶腹癌的围手术期护理

2018-04-15 09:48解正洁
健康必读 2018年8期
关键词:胃肠冲洗营养

解正洁

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)08-0133-02

引言:

壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿,主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有很多共同之处,但壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌,若能较早明确诊断,手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌,一经确诊行胰十二指肠切除术。但该手术是一种复杂且创伤很大的腹部手术[1],病死率达3%;并发症率30-40%;存活率20%,常见并发症包括出血、胆瘘、胰瘘、腹腔感染、胃瘫等。2018年5月我科收治一名该病患者,现报告如下。

1 病例介绍

患者男性,73岁,因小便发黄、大便发白一月2018.4.29入我院急诊内科。既往高血压、冠心病、糖尿病病史,5.7转入我科确诊为十二指肠壶腹癌,5.14行胰十二指肠切除术,术毕入ICU,5.16病情平稳转回我科,整个围手术期实行ERAS护理。包括术前优化、术中管理、术后护理。术后第二天返回病房即半卧位,少许饮水、床上四肢活动、足部伸屈活动,嚼口香糖,常规雾化、拍背、呼吸训练、膀胱功能锻炼,术后第三天尝试少许米汤,下床活动15分钟,术后第五天早上通气,当天拔除胃管及尿管,进食半流质饮食。5.18查胰肠引流液中淀粉酶850u/L,9.21开始出现恶心呕吐、腹胀症状,重置胃肠减压管,直至7.15引流液量波动在400ml-850ml,6.6-6.8解血便共计500ml,胃肠减压引出鲜红色液体共计400ml。该患者术后发生了三大并发症:胰瘘、晚期出血、胃瘫,尤其是胃瘫持续时间长达两个月。治疗措施包括应用促胃动力药:胃复安肌注、吗丁啉口服;胃肠减压;置鼻空肠营养管营养支持。除此之外,中西结合护理:隔姜灸、针灸,同时给予心理支持。经积极治疗护理后好转于7.20出院。

2 护理措施

2.1 ERAS护理:ERAS即快速康复外科,指采取有循证医学依据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少或降低手术患者的生理及心理创伤及并发症,加速患者术后康复。

术前优化:指导患者生活方式的调整,具体包括制定运动训练计划并督促执行,如散步、登楼指导饮食,补充营养梯等;告诫患者戒烟、禁酒,指导呼吸功能训练,吹气球、训练缩唇呼吸。同时因患者长期黄疸、肝肾功能损害,消化吸收功能低下,营养不良,故必须做好术前准备,给予必要的营养支持。做好术前宣教:告知患者麻醉和手术过程,减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑;告知患者ERAS方案的目的和主要项目;鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸训练等相关知识,增加方案施行的依从性。术后护理:包括一般护理吸氧、基础护理、观察生命体征及伤口;引流管护理:引流管6根,有胰肠、胆肠、文氏、胃肠减压、尿管、CVC ,均予以妥善固定,床边标识,予以导管安全宣教,Q4h评估一次,每日准确评估引流管量、颜色、性质;做好动态六项评估ADL、VTE、疼痛、跌倒、压疮、管道。VTE的预防包括早期活动、足泵运动、药物预防(依诺肝素皮下注射)。通过ERAS护理,该患者术后第二天返回病房即半卧位,少许饮水、床上四肢活动、足部伸屈活动,嚼口香糖,常规雾化、拍背、呼吸训练、膀胱功能锻炼,术后第三天尝试少许米汤,下床活动15分钟,循序渐进,术后第五天早上通气,当天拔除胃管及尿管,进食半流质饮食。

2.2 专科护理:

2.2.1 胰瘘:5.18诉腹胀感,查引流液淀粉酶850u/L,10.6引出700ml液体,经禁食、肠外营养、抑酶、双套管冲洗等处理,6.18拔除胰肠引流管。双套管冲洗是我科胰瘘患者常见治疗措施,护理上注意冲洗速度60-80滴/分及调节负壓 0.02-0.04MPa。注意一看二听三冲,保持冲洗通畅,同时标识清晰,写明进口、出口及冲入量。

2.2.2 晚期出血:术后18-20天发生5.14-5.19胃肠减压量正常,于5.19拔除,但5.21出现恶心呕吐、腹胀症状,5.30重置胃管,6.6-6.8解血便共计500ml,胃肠减压引出鲜红色液体共计400ml。通过保守治疗:积极止血、抑酸、抑酶、冲洗等处理后停止出血。

2.2.3 胃瘫:5.21开始出现恶心呕吐、腹胀症状,5.30消化道造影示:残胃潴溜液。重置胃肠减压管,直至7.15引流液量波动在400ml-850ml。治疗措施包括应用促胃动力药:胃复安肌注、吗丁啉口服;胃肠减压;置鼻空肠营养管营养支持,但收效甚微,患者仍有腹胀、恶心不适症状。结合中医护理:隔姜灸、针灸,同时给予心理支持。有研究中医药物结合穴位按摩可以促进术后肠功能的恢复[2]。隔姜灸:将鲜姜切成直径约2cm左右,厚约0.2cm,中间刺数孔,将姜片于神阙穴,再将灯柱置于姜片上施灸,同时灸中脘、足三里,每次三柱,每天一次。实际操作时,因缺乏经验,加上患者不耐受施灸的气味,实行了三天后就放弃了。6.20请我院中医康复科会诊后实行针灸,选取尺泽、合谷、足三里、上巨虚、太冲穴五个穴位,每日针灸两次,每次一小时,七日一个疗程。期间患者感觉良好,6.28诉腹胀减轻、轻微恶心、无呕吐症状。7.10拔除胃肠减压管,可自主进食,7.20伤口恢复,大小便正常,心态平和,予以出院。

3 讨论

3.1 胰十二指肠手术复杂,术后并发症多,责任护士及晚夜班应密切观察引流液、腹部体征的变化,及时发现,早期处理。责任重大,必须掌握丰富的专科知识,熟练的护理操作技能。重视预见性护理!术后通过加强快速康复外科理念干预, 能够促进患者早起下床活动, 加快胃肠道蠕动、恢复, 改善全身血液循环, 防止肺部感染, 增强自身抵抗力, 预防肺不张和下肢深静脉血栓的发生, 减轻患者疼痛感, 降低术后并发症发生的概率

3.2 胃瘫尚无有效方法可以治疗,是否可以尝试建立围手术期胃瘫危险因素评分表,包括年龄、血红蛋白、白蛋白、生长抑素应用、腹部并发症等项目,促使患者更优化状态,从而降低胃瘫的发生率?摸索新思路、新方法,尤其中西医结合护理,患者发生胃瘫后,可以让护理干预时间更早

参考文献

[1]苗毅,高文涛.腹腔镜胰十二指肠切除的规范化相关问题[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(04):240-242.

[2]史益凡,林春燕,鲍传庆,许炳华,赵辉,沈晓明.中西医结合快速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌手术中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,2018,24(06):766 -769.

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