创伤性演变型硬膜下积液演变特点及临床转归

张金梁， 姜春秀， 杨静然， 王亚玲， 贺文辉， 姜治涛

(河北省滦平县医院， 河北 滦平 068250)

创伤性演变型硬膜下积液演变特点及临床转归

张金梁， 姜春秀， 杨静然， 王亚玲， 贺文辉， 姜治涛

(河北省滦平县医院， 河北 滦平 068250)

目的:探讨创伤性演变型硬膜下积液的临床演变特点、临床转归及诊疗经验。方法:对收治的64例创伤性演变型硬膜下积液患者的临床资料进行回顾性分析、总结。结果:本组病例患者年龄在45岁～81岁，主要临床表现为外伤后头痛、头晕，严重者有恶心、呕吐等颅高压症状。出现硬膜下积液的时间为外伤后第2～15天，中位时间为伤后2.5d，硬膜下积液演变为硬膜下血肿的时间为20～84d，中位时间为36d。部分病例演变的硬膜下血肿自行吸收，部分病例行钻孔引流术，预后均较为理想。结论:创伤性演变型硬膜下积液多发生在中老年患者，积液演变为血肿的时间多在1～2个月左右，量少者常可自行吸收，所需时间较长，多在2～3个月左右，量多者多需手术治疗。确诊需动态复查颅脑CT，钻孔引流术是首选的手术方法，而硬通道技术可能是最佳选择。

硬膜下积液； 硬膜下血肿； 演变型； 颅脑损伤；疾病编码

为探讨ETTSH的临床演变特点、临床转归及诊治经验，作者对我院神经外科2006年1月至2016年1月收治的64例ETTSH患者的临床资料进行了回顾性分析、总结，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料:本组共64例患者，男56例，女8例，年龄在45～81岁，中位年龄61.5岁，其中年龄45～55岁20例，56～65岁16例，66～75岁20例，76～81岁8例(见表1)。64例均有明确外伤史，其中车祸伤44例，坠落伤8例，摔伤12例。受伤后12例患者有短暂意识障碍史，昏迷时间均小于30min，其他52例伤后均一直意识清楚。其中6例为复诊患者，其余58例为首诊患者，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)均在13～15分，其中13分者12例，14分者12例，15分者40例。

1.2临床表现:几乎所有患者均表现为外伤后头痛、头晕，其中6例患者伴有恶心、欲吐症状，同时伴有表情淡漠者10例，所有患者均无明显言语及肢体活动障碍，均无抽搐发作。

1.3影像学检查:本组病例所有患者均经动态颅脑CT检查，诊断为硬膜下积液后，如病情无明显变化则每隔1周进行1次颅脑CT检查，积液部位:双侧额颞顶24例，左侧额颞顶16例，左侧额颞4例，左侧额顶8例，右侧额颞顶4例，右侧额顶4例，左侧额部2例，右侧额部2例(见表2)。单侧最大积液量≤10mL者16例，单侧最大积液量11mL～20mL者32例，单侧最大积液量21mL～30mL者12例，单侧最大积液量≥30mL者4例。伤后出现硬膜下积液的时间为伤后第2～15天，95%患者出现硬膜下积液时间为伤后2～7d，中位时间为伤后2.5d。经动态复查颅脑CT，演变为血肿的时间为20～84d，95%患者积液演变为血肿时间在24～63d之间，中位时间为36d。血肿部位均基本与原积液部位一致，血肿量与原积液量无明显变化者20例，血肿量较原积液量增多者28例，血肿量较原积液量减少者16例，其中单侧血肿量≤10mL者16例，单侧血肿量11mL～20mL者16例，单侧血肿量21mL～30mL者8例，单侧血肿量31～40mL者20例，单侧血肿量≥40mL者4例。

表1　患者性别及年龄分布(n)

表2　创伤性硬膜下积液发病部位分布(n)

1.4治疗方法:症状较轻、最终单侧血肿量≤30mL者40例，均采取卧床休息、补液、营养神经等保守治疗，不应用脱水药物。最终单侧血肿量≥30mL者24例，均采取局麻下钻孔引流手术治疗，均采用硬通道技术(YL－1型)，术前定位复查颅脑CT或根据颅脑CT片定位于血肿最厚层面，垂直于颅骨钻入，连接三通后以等量生理盐水适当置换血肿，待颜色变淡后再持续引流(血肿腔与蛛网膜下腔相通者高位引流，血肿腔与蛛网膜下腔未通者引流袋高度与脑室水平相当，引流仍困难者适当低位引流)术后采取患侧卧位，予以补液、多饮水、预防感染、扩容、营养神经等治疗，术后动态复查颅脑CT，术区每隔1d换药1次(引流器周围以碘伏棉球封闭，再以无菌敷料覆盖、固定)待血肿完全或基本完全吸收后拔除引流管，引流时间一般为术后3～7d，无出血、感染、脑组织损伤等并发症出现，个别病例有过度引流现象，表现为低颅压性头痛，卧床休息及补液治疗后症状消失。

2　结 果

40例保守治疗患者血肿均完全或基本完全吸收(至最后一次复查颅脑CT为止，血肿量≤5mL)，血肿吸收快慢与血肿量呈正相关，其中30d内吸收完全者2例，30～60d内完全吸收者4例，60～90d内完全吸收者20例，90～120d内完全吸收者12例，2例患者经过240d左右方完全吸收，均未形成钙化。24例手术患者中，双侧手术者8例，单侧手术者16例。术后每隔24～48h复查颅脑CT，待血肿完全排出后拔管，引流4d者4例，引流5d者8例，引流6d者6例，引流7d者4例，引流9d者2例。术后患者临床症状均明显减轻或消失，影像学检查提示血肿不同程度减少或消失，部分病例因脑组织未完全膨胀导致原血肿腔有硬膜下积液样密度影，临床症状消失后出院，出院后定期复查。12例患者积液样密度影均在出院后30d内完全吸收，无颅内及术区感染病例。

图1　创伤性硬膜下积液演变为血肿及治疗前后对比图:

3　讨 论

3.1发病机制:ETTSH的发病机制尚不十分明确，可能是以下其中的一种或兼有之:①硬膜下积液形成后刺激其周围包膜，出现新生毛细血管，破裂后引起出血，从而形成CSDH。②积液增多后牵拉桥静脉或蛛网膜颗粒的静脉导致血管断裂，从而引起出血[1]。③也有人认为创伤性硬膜下积液与创伤性硬膜下血肿是同一种病在不同时期的不同表现[2]。

3.2临床特点:根据本组患者的临床资料及文献资料，笔者认为ETTSH主要临床特点为:①多发生于中老年患者，这与老年患者脑组织萎缩有关，本组患者年龄在45岁～81岁，呈偏态分布，中位年龄61.5岁。②原发性颅脑损伤多较轻微。③多发生在硬膜下积液量较少、保守治疗的病例中。积液量较多、症状较明显的病例早期即行手术治疗，一般不易演变为血肿。④男多女少，这可能与男性活动范围大等因素有关。⑤多表现为头痛、头晕等非特异性临床症状，血肿量多者则伴有慢性颅内压升高的症状和体征。⑥硬膜下积液演变为硬膜下血肿的时间为20～84d，95%患者积液演变为血肿时间在24～63d，中位时间为36d，与文献报道接近[3]。⑦积液及血肿形成部位多位于额、颞、顶，无发生于枕部及后颅窝病例。⑧保守治疗者血肿吸收时间均较长，本组病例中30d内吸收完全者2例，30～60d内完全吸收者4例，60～90d内完全吸收者20例，90～120d内完全吸收者12例，可见多数患者需2～3个月的时间，甚至更长。⑨入院时如原发性颅脑损伤较轻则慎重应用脱水药物，某些患者的恶心、呕吐症状可能并非颅高压所致，需结合影像学检查来确定，“胃复安”对多数患者有效。

3.3诊治及预后:本组64例ETTSH均经动态颅脑CT检查明确诊断，因此，动态检查颅脑CT是ETTSH的必要诊断手段。治疗上，有保守治疗和手术治疗两种方法，应综合考虑患者的症状及影像学表现等，症状不明显或血肿量较少的患者(＜30mL)可在CT动态观察下保守治疗，本组病例20例均经保守治疗治愈，提示该病绝大多数为少量积液患者(积液量多者在演变为血肿之前即已手术治疗)，且多数患者采取保守治疗即可。综上所述，ETTSH多数可采取保守治疗，有手术指征时可采用硬通道技术局麻下行钻孔引流术，与传统钻孔引流术相比，微创硬通道技术具有手术时间短、疼痛轻微、颅内压波动小、耐受性好、创伤小、并发症少等优势，是治疗ETTSH的首选方法，刘骏辉等对两种方法进行meta分析，认为微创穿刺引流术在手术时间、术后残余液体量、术后引流时间及治愈率方面明显优于传统钻孔引流术，且微创穿刺引流术能明显减少术后并发症及血肿复发。笔者认为唯一不足是术后复查颅脑CT时伪影较大。对于硬膜下积液与慢性硬膜下血肿，两者是同一种疾病的不同发展阶段还是两者为两种不同性质的疾病，目前尚无定论，这就造成了疾病分类编码上的不统一，但对于确定为演变型硬膜下积液患者，笔者更倾向于编码为硬膜下积液，即G91. 902。因原发性颅脑损伤多较轻微，该类患者预后均良好，本组6例患者经随访1～2个月，均未遗留明显后遗症，无死亡病例。

[1] 夏智源.外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿30例临床研究[J].中外医学研究，2015，13:47～48.

[2] 陶志强.硬膜下积液的形成分期和治疗[J].浙江创伤外科，2005，10(5):413～415.

[3] 黄学.颅脑外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿的临床治疗分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15:138～139.

1006－6233(2016)11－1874－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.050