鼻内镜随访在鼻咽癌放疗后鼻－鼻窦并发症中的应用价值

石 静， 郁志龙， 孙晓革， 刘秀兰， 牛立蓉

(内蒙古医科大学附属医院放疗科， 内蒙古 呼和浩特市 010050)

鼻内镜随访在鼻咽癌放疗后鼻－鼻窦并发症中的应用价值

石 静， 郁志龙， 孙晓革， 刘秀兰， 牛立蓉

(内蒙古医科大学附属医院放疗科， 内蒙古 呼和浩特市 010050)

目的:探讨鼻内镜随访在鼻咽癌放疗后并发症中的应用价值。方法:选取2009年至2013年共113例鼻咽癌放疗后患者，随机分为实验组和对照组，两组均给予常规护理，实验组依照放疗时间进行规律鼻内镜复查，对照组依据患者临床症状进行鼻内镜复查，对两组患者鼻窦并发症等情况进行随访。结果:比较两组在放疗后鼻窦临床症状改善率及并发症发生率方面的差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:鼻咽癌放疗后按照时间顺序主动规律的予以鼻内镜复查可以降低放疗后鼻－鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等所引发鼻塞、流涕及头痛等症状，减轻由上述症状引起的失眠、焦虑甚至抑郁等不良情绪，加强疗效，增强患者治疗信心，提高患者生活质量。

鼻内镜； 放 疗； 鼻咽肿瘤； 并发症预防

鼻内镜下进行复查及处理可具有良好的视野，可以对鼻咽癌放疗后并发症进行及时处理，使患者术后痛苦少，康复快。但是放疗术后到底何时进行随访尚无特定的时间，本实验结合临床观察，于鼻内镜下主动规律追踪随访对患者预后有良好的作用，现汇报如下:

1　资料与方法

1.1一般资料:收集内蒙古医科大学放疗科及耳鼻咽喉科2009年1月至2013年12月经鼻咽活检确诊为鼻咽癌患者113例。其中，男91例，女22例；年龄26～73岁，平均43.7岁。纳入标准:①具有一定认知和理解能力，达到知情同意并签署知情同意书。②预期存活期＞6个月。排除标准:①合并严重心、肝、肾功能等全身性疾病者；②合并远处转移者。按数字表法将入组患者分为实验组58例和对照组55例，对两组患者的临床病理学的基本资料进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1放疗前CT模拟定位扫描，勾画原发病灶靶区(GTV)及临床靶区(CTV)，并制定计划靶区(PTV)，并勾画危及器官。采用调强适形放射治疗，总照射量为68Gy，2.27Gy/次，1次/d，5次/周。

1.2.2设备:采用直径4.0mm Olympus 0度、30度鼻内镜，外接监视及存储设备。

1.3放疗后护理方法:对照组给予常规护理:生理盐水250mL清洗鼻腔，2次/d，液体石蜡油2滴，3次/d，如合并感染先用0.3%过氧化氢溶液500mL，灭菌生理盐水500mL冲洗鼻咽腔，1次/d，严重感染者2次/d，鼻内镜复查依据症状进行。实验组:在常规处理的基础上，从放疗的第4～6周开始至放疗结束后第6个月，鼻内镜检查及处理1次/1～2周。放疗结束后第6个月至第12个月，鼻内镜检查及处理1次/2～3周。放疗结束后第12个月后依据病情的不同决定随访的次数。鼻内镜检查主要观察鼻黏膜水肿状态，鼻道内是否有脓涕及伪膜，鼻腔内是否存在粘连，鼻咽肿物状态；鼻内镜处理是在鼻内镜的指引下吸出鼻腔分泌物、伪膜及坏死组织，处理时尽量勿直接接触鼻－鼻咽黏膜，保持黏膜勿受损伤，勿触碰鼻咽肿物。

1.4生活质量评估:应用抑郁和焦虑自评量表评估患者放疗后的心理状态[1]。焦虑自评量表(SAS)采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为:1表示无症状；2表示偶有症状；3表示大部分时间都出现相应的症状；4表示全部时间都有症状，对该表内20个症状出现的频度进行分数评价，对逆向条目正向转换后相加得到粗分乘以1.25可得标准分，50分为分界值标，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑，随着分数增高，焦虑程度加重。

1.5统计学方法:应用SPSS21.0软件包进行统计分析处理，计量资料以均值±标准差(±s)表示，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2　结 果

2.1鼻咽癌放疗后予以鼻内镜复查6个月至5年所发生结果显示:主动规律的予以鼻内镜复查，明显降低鼻－鼻窦炎、鼻腔粘连、后鼻孔粘连闭锁、分泌性中耳炎等并发症的发生，但萎缩性鼻炎实验组及对照组无明显统计学差异。具体见表1。

2.2心理状况的干预效果:放疗前，两组患者SAS、SDS评分间差异无统计学意义(P＞0.05)；而放疗后，实验组SAS、SDS评分比对照组低，见表2。

表1　两组患者副作用发生情况比较n(%)

表2　两组患者放疗前后SAS、SDS评分比较(±s)

表2　两组患者放疗前后SAS、SDS评分比较(±s)

项目放疗前实验组 对照组P 放疗后实验组 对照组P焦虑评分52.17±1.24051.83±1.0760.32142.09±0.90858.19±0.9382＜0.001抑郁评分51.35±1.13251.87±1.9640.37043.26±1.92155.03±1.427＜0.001

3　讨 论

鼻咽癌放疗后并发症较多，放疗在杀灭癌细胞的同时对正常组织也会造成不同程度的继发性损伤，例如，腮腺、颌下腺常受到照射，分泌功能减退，患者出现口干等副反应；还有下颌骨受照射后发生骨髓炎；颞叶、颈部受到照射后发生神经系统放射损伤。但是鼻－鼻窦及鼻咽部正常组织出现不同程度的继发性损伤最为常见，如不及时处理，由并发症严重。鼻腔和鼻窦黏膜为假复层柱状纤毛上皮，正常鼻－鼻窦的防御机制是由纤毛的有节律的摆动来完成其清除功能的，放射治疗不但可以引起局部的鼻黏膜充血水肿，渗出明显增多、腐烂出血，同时还会直接引起黏膜表面的纤毛受损，出现不同程度的放射性损伤，导致其清除功能下降或丧失。Stringer等[2]曾对接受放疗患者与健康者的鼻－鼻窦黏膜消除率进行检测，结果显示二者有显著性差异，放疗患者鼻－鼻窦黏膜清除时间明显延长。由于放疗使鼻腔黏膜纤毛功能减弱引起鼻窦内通气引流障碍，使鼻窦内分泌物潴留，伪膜形成，细菌在此基础上繁殖生长，产生感染性炎症，继而出现脓血性分泌物增多，或鼻甲和鼻中隔贴紧，甚至粘连，从而引起鼻道窦口复合体通气引流障碍，引发鼻一鼻窦炎。毛艳等[3]报道，常规放疗后放射性鼻窦炎发生率84. 3%，三维适型调强放疗发生鼻窦炎的机率为72.2%，并有研究表明:早期放疗剂量达40Gy左右鼻－鼻窦黏膜即可出现炎性充血水肿，纤维蛋白渗出等症状，后期由于放疗性损伤是一个连续而持久的过程，在治疗后2～6个月后鼻－鼻窦炎发病率逐渐增高，在放疗后6个月～1年并发症发生率处在高峰阶段，由此我们认为，放疗后主动规律的行鼻内镜检查及处理是必要的。但由于没有严格的规范，患者放疗后行鼻内镜复查处在随意阶段，待到患者症状明显时，可能已经发生较严重的并发症，需要鼻内镜下二次手术处理，给病人带来不必要的痛苦。就本研究而言主动规律的予以鼻内镜复查，及时处理鼻咽部大量干痂，鼻腔内大量的脓性分泌物及伪膜，可明显降低鼻－鼻窦炎、鼻腔粘连、后鼻孔粘连闭锁、分泌性中耳炎等并发症的发生。鼻内镜下操作简单，视野清楚，能及时发现患者鼻－鼻窦及鼻咽腔内的细微的变化，减少并发症的发生。

本研究表明，鼻咽癌放疗后主动规律的予以鼻内镜复查可以降低放疗后鼻－鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等所引发鼻塞、流涕及头痛等症状，减轻由上述症状引起的失眠、焦虑甚至抑郁等不良情绪，加强疗效，增强患者治疗信心，提高患者生活质量。

[1] Zung WW.A self－Rating depression scale[J].Arch Gen Psychiatry，1965，12(1):63.

[2] Stringer SP，Stiles W，Slattery WH 3rd，et al.Nasal mucociliary clearnace after irradiation therapy[J].Laryngoscope，1995，4(1):380～382.

[3] 毛艳，刘文其，范小玲，等.鼻咽癌调强放疗与常规放疗后放射性鼻窦炎发生率的对比研究[J].肿瘤防治研究，2012，39(6):735～738.

1006－6233(2016)11－1842－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.035

内蒙古自然科学基金，(编号:2013MS1196)

牛立蓉