目标导向液体治疗联合肺复张在食管癌根治术患者的应用观察

徐悦利， 刘 娜， 李汝泓， 路 艳

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

目标导向液体治疗联合肺复张在食管癌根治术患者的应用观察

徐悦利， 刘 娜， 李汝泓， 路 艳

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

目的:观察目标导向液体治疗联合肺复张在食管癌根治术患者血流动力学、肺功能和术后肺部并发症的影响。方法:选择2015年6月至2016年5月我院胸外科食管癌切除术的患者50例，采用随机法分为对照组(A组，n＝25)和治疗组(B组，n＝25)。两组均以胸腔内血容量指数(ITBVI)800～1000mL/m2为目标导向的液体治疗进行补液，B组同时于单肺通气(OLV)开始前，OLV结束前，关胸前，拔管前以及任何中断通气后应用呼气末正压(PEEP)递增高法进行反复肺复张。应用脉搏指示剂连续心排血(PiCCO)监测仪记录术前(T0)、双肺通气15min(T1)、单肺通气15min(T2)、肺复张后双肺通气15min(T3)和术毕(T4)患者的平均动脉压(MAP)、心率、ITBVI。记录两组患者术前(T0)和术后第2天(T5)肺功能实验和术后肺部相关并发症发生率。结果:两组患者各时点的MAP、HR、ITBVI比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗期间无因血流动力学不稳定而终止肺复张的患者。术前肺功能实验比较差异无统计学意(P＞0.05)，术后第2天治疗组的FEV1、FVC、FEV1%FVC均高于对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组术后低氧血症、肺部感染和延迟拔出气管导管的发生率均低于对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:食管癌切除术中，使用目标导向液体治疗联合肺复张可保证患者血流动力学稳定、促进术后肺功能的恢复并且能够降低术后肺部并发症的发生。

目标导向液体治疗； 肺复张； 食管癌； 胸腔内血容量指数

本研究选取食管癌切除术患者，观察以ITBVI为目标导向的液体治疗进行补液，联合应用反复呼气末正压(PEEP)递增高法肺复张对改善食管癌切除术患者术后肺功能，预防和减少肺部并发症的效果，为临床应用推广提供理论依据。

1　对象与方法

1.1研究对象:选择2015年6月至2016年5月于承德医学院附属医院胸外科住院的50例食管癌患者，择期全麻单肺通气下下行食管癌根治术，入选标准:年龄40～70岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前Hb≥100g/L，Hct≥32%，无心、肺重要脏器疾患及电解质酸碱平衡紊乱。采用数字表法随机分为目标导向液体治疗对照组(A组，n＝25)和目标导向液体治疗联合肺复张组(B组，n＝25)。本研究通过医院伦理委员会批准同意，患者及其家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法:患者入室采用咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼和顺阿曲库铵静脉注射进行全麻诱导；诱导后均顺利插入左双腔支气管导管，支气管镜检查确定导管位置。气管插管接Drager EVita4麻醉机，设定容量控制通气模式。麻醉维持:术中静脉持续输注丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及顺阿曲库铵以适当的深度维持麻醉。患者术后均使用舒芬太尼静脉持续泵入镇痛，模拟视觉疼痛法(VAS)评分控制低于3分。

1.3目标导向液体治疗:患者入室后局麻下经右颈内静脉置入中心静脉导管、股动脉置入PiCCO热稀释导管，连接飞利浦MP70监测仪(Pulsion Medical Systems，Germany)。术中以ITBVI(800～1000 mL·m－2)指导输液:当所测时点为低容量时点(ITBVI＜800mL·m－2)或高容量时点(ITBVI＞1000 mL·m－2)时，重复测量三次后分别给予3mL/kg输注6%羟乙基淀粉130/ 0.4，15min内输完，必要时分次给予去氧肾上腺素或静脉注射呋塞米0.1 mg/kg。

1.4肺复张实施:肺复张前，通气模式改为压力支持，为了避免肺复张过程中高的潮气量，设定麻醉机最高PEEP为15cmH2O，吸气峰压(PIP为40cmH2O，PIP和PEEP逐渐增加:首先PIP/PEEP各自增加至25/5，然后增加至30/10，直至增加到40/15，每次增加至设定值时进行5次呼吸。肺复张后气道压力逐渐降低，所有通气参数调整至肺复张前保护性通气模式，每次复张总时间小于2min。在以下情况终止肺复张:与基础值参照，HR或MAP变化大于＞20%、外周血氧饱和度＜90%或出现心律失常等情况，则立即终止肺复张，输注胶体液3～5mL/kg并严密观察病人直至不良反应完全消失后重复肺复张。

1.5观察指标:记录术前(T0)、双肺通气15min(T1)、侧卧位单肺通气15min(T2)、肺复张后双肺通气15min (T3)和术毕(T4)患者的MAP、HR、ITBVI等的变化。记录两组患者术前(T0)和术后第2天(T5)肺功能实验和术后肺部相关并发症发生率。

1.6统计学分析:采用SPSS17.0软件包对数据进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用成组t检验、重复测量方差分析，各时间点两组间比较采用LSD－t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1一般资料比较:两组患者的一般情况、手术时间、术中补液量、失血量、尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2两组患者血流动力学及胸腔内血容量指数比较:两组间各时间点的HR、MAP、ITBVI的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2　两组患者血流动力学及胸腔内血容量指数比较

2.3两组患者肺功能测定指标比较:两组患者术前肺功能实验比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，B组在T5时点的FEV1、FVC、FEV1%FVC均高于A组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4术后肺部并发症的比较:B组低氧血症、肺不张、延迟拔出气管导管的发生率均低于A组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组在肺部感染、监护室停留时间延长的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表3　术前和术后第2天肺功能的比较

表4　术后肺部并发症的比较n(%)

3　讨 论

因长期进食困难，食管癌根治术患者术前机体容量往往常呈负平衡状态。手术因应激创伤、单肺通气、部位操作、切口疼痛以及术后咳嗽反射降低等因素可增加术后肺部并发症的发生率，导致患者康复时间延长[1]。合理的容量管理和有效的肺复张是促进食管癌根治术患者康复的重要措施。因此，本研观察以ITBVI为补液指导目标，联合应用反复肺复张法改善食管癌切除术患者术后肺功能，预防和减少肺部并发症的发生，为指导临床治疗提供新思路和新方法。

近年来，围术期液体治疗方案越来越提倡针对个体实施，GDFT能够稳定循环血容量、保证组织灌注和氧合，减低术后并发症的发生率，有助改善术后转归[2]。本研究采用了微创血流动力学PiCCO监测技术，获得的新指标ITBVI，避免了胸腔内压力变化和心肌顺应性变化等干扰，以容量参数准确的反映了心脏前负荷状态。研究显示，以ITBVI为目标导向液体治疗目标可维持机体容量状态平稳，液体治疗达到个体化，减少术后心肺系统并发症发生率[3]。研究表明，老年食管癌患者通过PiCCO获得的血流动力学参数ITBVI为补液目标进行目标导向液体治疗，有利于维持心输出量且不增加肺水肿风险。本研究以ITBVI为目标导向，保证了食管癌患者术中生命体征及血流动力学的稳定。

肺复张是在机械通气过程中间断给予高于平均气道压的压力，一方面，最大限度使萎陷的肺泡复张，增加机体功能残气量，纠正通气/血流比例失调，最终改善患者氧合状态，另一方面，可以有效防止机械通气引起的术后肺不张。其次，不同方式肺复张可减缓术后肺部感染的发生，主要是通过高于平均气道压的压力扩张肺部小气道，使细小支气管及肺泡内的分泌物充分排出。研究发现，间断反复进行肺复张治疗不仅可明显改善肺泡萎陷状态，而且可显著改善肺部静态和动态顺应性，提高机体氧合，减轻肺部炎症。本研究在应用呼气末正压递增高法进行反复肺复张过程中，所有患者均未出现心率、血压剧烈的波动，对循环影响较小。

[1] 唐宁，蒋迎九.食管癌手术对老年患者肺功能的影响与对策[J].检验医学与临床，2010，7(19):2138～2140.

[2] Giglio MT，Marucci M，Testini M，et al.Goal－directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery:a meta－analysis of randomized controlled trials [J].Br Anaesth，2009，103:637～646.

[3] Oshima K，Kunimoto F，Hinohara H，et al.The evaluation of hemodynamics in post thoracic esophagectomy patients [J].Hepatogastroenterology，2008，55(85):1338～1341.

Application of Goal－directed Fluid Therapy Combined with Lung Recruitment Maneuver in Patients Undergoing Esophagectomy

XU Yueli， LIU Na， LI Ruhong， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective:To investigate the effect of goal－directed fluid therapy combined with lung recruitment maneuver on hemodynamics，pulmonary function and postoperative outcomes in patients undergoing esophagectomy.Methods:From Jun.2015 to May 2016，fifty patients scheduled for esophagectomy were randomly divided into control group(group A，n＝25)and therapy group(group B，n＝25).The operative fluid therapy in the two groups was adjusted by maintaining intrathoracic blood volume index(ITBVI)in the normal physical range(800～1000 mL/m2).Group B was treated with lung recruitment maneuver via increasing progressively the positive end expiratory pressure(PEEP)at the following time points:before the one－lung ventilation(OLV)，before the end of OLV and closing chest，and immediately before extubation.The heart rate (HR)，mean artery pressure(MAP)and intrathoracic blood volume index(ITBVI)were recorded with pulse indicator continuous cardiac output(PiCCO)system at the following time points:before the surgery(T0)，total lung ventilation for 15 min(T1)，one－lung ventilation for 15 min(T2)，15 min after pulmonary re－expansion(T3)and the end of operation(T4).The lung function test on the pre－surgery and the 2rd postoperative day as well as the incidence of pulmonary complications were assessed.Results:During surgery，MAP，HR，ITBVI were comparable between two groups.No lung recruitment maneuver treatment was terminated due to hemodynamic instability.There was no significantly difference between the two groups in the lung function test before the surgery(P＞0.05).The lung function test in the group B on the 2rd postoperative day(including FEV1，FVC and FEV1%FVC)were significantly increased compared with group A(P＜0.05).In the group B，the incidences of hypoxemia and lung infection were significantly lower than those of control group on postoperative 2 days(P＜0.05).Moreover，the time to extubation was shorter in the group B than that of control group(P＜0.05).Conclusion:Administration of goal－directed fluid therapy combined with lung recruitment maneuver in patients undergoing esophagectomy not only guarantees hemodynamic stability but also improves lung function and reduces the incidence of pulmonary complications after the surgery.

Goal－directed fluid therapy； Lung recruitment maneuver； Esophagectomy； Intrathoracic blood volume index

1006－6233(2016)11－1786－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.011