综合医院精神科门诊诊前自杀事件原因及防控研究进展

综合医院精神科门诊诊前自杀事件原因及防控研究进展

吴燕波

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：精神科;门诊；自杀；防控doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.007

精神病患者是自杀的高危群体，相关数据显示[1]，有高于90%的自杀者为精神病患者，为此，防范精神病患者实施自杀行为已成为世界性公共问题。探析引起自杀事件的原因并有效进行防控对保障所有患者的人身安全，维护良好的医疗秩序具有极为重大的现实意义。长期以来，国内外对精神病患者自杀的相关研究多集中于住院患者，而对门诊诊前患者关注度较低，但鉴于其危害性，各国学者及临床工作者目前已开始对这一角度有所关注，本文综述了近5年间与之相关的文献和研究成果，以期为临床实践提供帮助。现报告如下。

1精神科门诊诊前自杀事件的研究现况

国内综合性医院精神科门诊承担着各类型精神病的首诊确诊、复诊、常规治疗等任务。从实际现状看，目前前往综合性医院精神科门诊就医的患者轻、中、重度病情均有，其中不乏临近发病期、易激惹的精神病患者，这类患者在候诊时，很可能会因各种主客观因素而发生应激反应，突然实施自杀行为，不仅危及患者自身的生命安全，而且极易引发其他在场患者的连锁性负性效应，导致无法预估的重大医疗事件发生。从现有文献和研究来看，目前针对这一群体层次的临床调研尚显匮乏，没有权威性的发生率数据以及对其危害性的具体描述和观察，更多的则是探析其原因，即目前研究的方向主要是理清原因，从而明确防控方向，提出预防措施。

2导致自杀事件的主要因素分析

2.1患者自身疾病因素

2.1.1抑郁发作大量研究已证实[2-4]，抑郁发作是精神病患者实施自杀最主要的高危因素，抑郁发作可加重精神疾病患者的无助感、绝望感，激发其产生自杀意念并加以实施。目前，我国综合医院精神门诊就医者主要为精神分裂症、心境障碍和神经症，而黄书才等[5]强调，抑郁发作正是精神分裂症患者在前驱期的主要表现之一；张兴元等[6]调研数据也显示，综合医院门诊就诊者具抑郁症状的为26.6%，焦虑伴抑郁症状的为12.7%；McGirr等[7]研究则表明，青年抑郁症患者更易发生攻击性和冲动性行为，自杀行为发生率极高。姜继红等[8]的调研显示，145例精神科门诊就诊者中有自杀意念者占41.38%，而其中抑郁症高达32人，占53.33%；腾丽娟[9]调研916例精神病门诊患者中，出现过自杀行为的精神分裂症占59.30%，抑郁症占29.63%。从上述各研究结论不难看出，目前国内综合医院精神科门诊就医者多数存在着程度不一的抑郁症状，其潜在发作危险系数很高，这就使精神门诊成为了突然性自杀事件发生重灾区的原因之一。

2.1.2人格障碍人格障碍是人格发展和结构上明显偏离正常，以致不适应正常社会生活，主要表现在情感和活动障碍[10]。几乎所有精神病患者都存在不同程度的人格障碍，其中尤以心境障碍、精神障碍者居多，可达56%左右。梁华妮等[11]研究指出，人格障碍是导致精神病患者自杀行为发生的重要原因，而具有边缘性人格障碍、反社会人格障碍、焦虑-恐惧人格障碍的患者更易实施自杀。Llonsky[12]也证实，有近20%精神病患者为边缘性人格，这类患者可出现不可控制的自伤行为，且在多次自伤后逐渐开始尝试实施自杀行为。

2.1.3脑部功能结构异常精神病患者的脑部功能均存在不同程度的障碍和损伤，可导致患者在应激条件下，如环境变化、语言刺激等发生妄想、幻听、激惹等精神症状，从而引发自杀的实施。姜能志等[2]曾综述，当抑郁症患者出现妄想症状后，自杀率可增加3倍。此外，还有研究指出，精神病患者存在着对异常生物机制的易感性，这种特点可与环境刺激相互作用诱发自杀行为的发生[12]。由此可以确定，精神病患者脑部功能结构异常这一特定性特征与其所处的外在环境之间具有着紧密的关联性，二者可相互作用，共同激发患者实施自杀行为。

2.2不良环境因素由上文看出，不良环境可促使患者其他自杀危险因素的激化，是自杀的诱因。从目前国内综合医院精神科门诊就医环境来看，这一不良态势表现极为明显和普遍，其主要特征如下。人满为患：王艳等[13]对华西医院2006年至2010年精神科门诊就诊情况进行统计发现，该院就诊量每天平均超过700人次，且以每年13.33% 的比例递增，加之家属、陪同人员等，以致精神科门诊候诊环境出现嘈杂、拥挤等情形；笔者所在医院精神科门诊量从2010年的37 021人次/年增至2013年的53 727人次/年，每年递增约为13.22%。矛盾繁冗且多样化：前来就诊的患者及家属来自不同社会阶层，文化、素质、病情、症状等不尽相同，患者、家属、医患之间经常会产生各种意想不到的矛盾，且极难迅速调和，增加了现场的应激因素。诊疗时间过长：由于患者众多，诊治医生相对较少，且诊疗过程复杂，导致患者需要较长时间的等候。上述问题使多数医院精神科门诊变成了一个人员复杂、环境嘈杂、应激因素极多的场所，而一些抑郁、焦虑症状较为严重的患者长时间处于这种非稳定的不良环境中，无异于被迫接受各种应激因素的刺激，以致使其负性情绪或者危险精神症状，如妄想、幻听等的突然发生或加重，无法自控而实施自杀行径。

2.3护理人员防控不力目前，我国精神科门诊护士综合素质参差不齐，低资历护士往往由于经验不足，警觉性不高，加之言行有时不慎，会导致防控工作不到位，甚至激化自杀事件的发生[14]；由于精神科护理工作风险性较高，工作繁重，致使护士流失严重，造成护士无暇顾及所有具有潜在危险的患者；防控管理流程设置不完善。王红等[15]指出，我国精神科至今缺乏一套具有针对性、预见性、实用性、简洁性的流程管理体系，以致临床护理人员无法准确、及早对精神疾病患者进行暴力行为的识别、评估，从而确定有效的防范措施。

2.4其他因素除上述因素外，研究还发现，性别、文化层次、家庭和谐度、负性生活事件、药物应用等均可能引发门诊就诊者实施自杀[9]。

3精神科门诊诊前自杀事件的防控措施

3.1开展优质护理张丽霞[16]强调，精神科门诊护士的工作具有多元性，因此，护士必须具有良好的综合素质，包括先进的护理服务理念、全面的护理技能、缜密的组织管理和指导教授能力。丁霞兰等[17]也认为，现代精神科护士应具备健康的身体素质、崇高的职业道德、良好的心理素质，尤其是具备高超的护理专业业务素质。实际上，上述论点的根本宗旨都在于全面提升精神科门诊的护理质量，以控制门诊不良应激因素的发生和集聚，最大限度降低患者实施自杀的意念和行为发生率。李海霞等[18]据此构建了“以患者为中心”的一体化服务模式，除强化服务质量、微笑服务、细节服务外，还运用色彩法、音乐法等改善候诊大厅环境，极大舒缓了患者烦躁情绪。周永静等[19]将人性化全程导医法运用于精神科门诊，使患者得到更为便捷、温馨、细致的服务，减少了患者受不良环境因素刺激的概率。曾静[20]则提出运用语言或肢体语言沟通技巧缩短护患间的距离，以及早发现患者的不良征兆。应该说，这些“以人为本”的防控方式操作简单、直观，易于护士掌握，具有一定效果，已被多数医院大力推广。但这些方法终究是由护士进行实施的，而他们的经验、知识、技能、工作状态、心态等方面的优劣势必会使措施实施效果带不确定性，因此仅凭借这些措施并不能完全解决精神科门诊诊前自杀事件问题。

3.2建设精神科门诊系统化防控管理机制管理机制体现的是管理体系的结构及功能、内在局部间的联系，是决定管理功效的核心问题。周益辉等[21]指出，明确规章制度、落实人员职责、强化奖罚机制是精神科系统化管理成败的重要基础。伍剑辉[22]则认为，在管理机制建设中，建立精神科护理风险应急预案，借鉴先进的管理方法如5 s法对所有护理过程及质量进行监控，可以有效提高管理机制的效率和效果。刘英[23]强调，精神科门诊管理机制还必须包括对护理人员的系统培训，使其有强烈的责任心、敏锐的观察力及扎实的理论知识和技术，而这正是防范自杀等突发事件的关键保障。正如上文所述，防范措施的人为性带有较大的效果不确定性，这就需要有一整套切实可行的制度给予保障，才能达成最佳防范效果。从上述的研究中可以看出，精神科门诊防范管理机制应该包括制度确立、执行落实、质量监控、强化学习等几个方面，这几方面中有的是管理根基，有的是提升效果的手段，不仅可相互作用，还可相互制约，因此需要兼而顾之，不能单纯只考虑或重视某个角度。

3.3完善护理人员对诊前自杀事件危险因素的评估手段目前，国内精神科门诊对诊前自杀事件危险因素的预见性评估尚无权威性建设机制，原因主要是由于患者自杀意念和行为具有突发性、隐匿性以及不确定性。但得到一致认同的是，任何精神病患者在实施自杀前均有着较为明显的征兆性反应，因此，多数医院精神科门诊会要求护理人员对这些征兆进行严密观察，最大限度做到及早发现，及时防控[24-25]。但从临床实践看，这种经验性主观判断极易发生错误，尤其是低年资护士，更无法保证其准确度和及时性。吴惠红等[26]针对这一实际情况自制了精神科门诊意外事件预警评分表，其研究结果显示，该量表可以较好的筛查存在或潜在意外风险的高危患者，使护士可以从认知、情感等方面对患者进行量化评估，在一定程度上避免了不准确的主观判断，有利于及早发现自杀征兆，采取有效的监管控措施。可以说，该表格的研制虽然依然存在很多不足和缺陷，但其不失为一个非常好的尝试和指引，如果将其进行必要的完善，并与临床观察、风险管理程序联合运用，应该是目前精神科门诊防范意外事件发生极为有效的评估方法。

4展望

首先，目前国内外对精神科门诊就诊者诊前实施自杀的发生因素和防控措施的研究相对滞后，表现为很多医院精神科门诊护理人员缺乏对其的认识，同时所实施的防控措施也缺乏必要的大样本效果评价，其护理干预技巧、评估标准也无理论性的支持，因此，需要作进一步的深入研究。其次，从本次对相关文献结论的整合中可以看出，目前国内防控精神科门诊诊前自杀事件的措施尚不成体系，与其发生因素的关联度不够紧密，程序性、科学性、系统性均需要今后加强研究。另外，相对诸多防范措施建立的管理机制不够严谨，似有流于形式的态势，需要今后研究中进一步的细化和完善。最后，是目前对护士系统培训方面的研究不够深入，国外研究对精神科护士学校理论与实践相结合的教育方式进行了不间断的深度挖掘[27]，以期探索一条快速培训合格精神科护士的途径，而我国无论是对校园教学抑或临床实践交流的研究均呈现滞后态势，这非常不利用精神科门诊防控工作的顺利开展，需要在今后的研究中提高这方面的探讨。

5结语

诊前自杀是目前精神科门诊防控难点，也是近年研究的重点。导致这一现状的因素很多，且有协同性，主要因素为患者抑郁发作、人格障碍、脑部功能结构异常等疾病因素，就医环境不良因素，护理人员防控不力，以及其他等因素。为此，国内外提出各种防控措施，主要为开展优质护理、建设精神科门诊系统化防控管理机制及完善护理人员对诊前自杀事件危险因素的评估手段等。但从目前临床来看，上述研究还不够深入，需要临床工作者不断进行探索，更需要研究者给予大力度关注，从而尽快构建起切实可行、卓有成效的防范体系。

参考文献：

[1] Forty L,Jones L,Jones I,el al.Polarity at illness onset in bipolar I disorder and clinical course of illness[J].Bipolar Disord,2009,11:82-88.

[2] 姜能志,王艳郁,孙宏伟.抑郁症伴发自杀的相关因素研究进展[J].精神医学杂志,2012,25(6):478-480.

[3] 段艳平，陈林，刘艳红，等.伴精神病性特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素[J].中国心理卫生杂志，2013，27(5)：357-361.

[4] 于彩霞，邓春江，孟庆霞.抑郁症患者自杀相关问题的研究[J].中国现代药物应用，2012，6(5)：17-18.

[5] 黄书才,谌红献,郝伟.精神分裂症超高危人群预防性干预研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2012,38(6):383-384.

[6] 张元兴,邵大飞,袁杰,等.综合医院门诊患者焦虑、抑郁症状调查[J].临床精神医学杂志,2010,20(4):260-261.

[7] McGirr A,Renaud J,Seguin M.et al.Course of major depressive disorder and suicide outcome:a psychological autopsy study[J].The Journal of Clinical Psychiatry,2008,69(6):966-970.

[8] 姜继红,潘奎琼.精神病专科医院门诊病人自杀意念调查与预防研究[J].中外医疗,2011(8):24-25.

[9] 腾丽娟.精神病自杀行为相关危险因素的关联研究[J].中国民康医学,2012,24(5):523-525.

[10] 崔英姬.人格障碍29例临床症状分析及治疗[J].中国民康医学，2013，25(2)：58.

[11] 梁华妮,郭丽.自杀与人格障碍关系的研究进展[J].中华行为医学与脑科学杂志,2009,18(7):669-671.

[12] Llonsky ED.The functions of self injury in young adults who cut themselves:clarifying the evidence for affect regulation[J].Psychiatry Res,2009,166(2):260-268.

[13] 王艳,杨晓蓉,周茜.精神科门诊患者的护理体会[J].华西医学,2012, 27(1):112-114.

[14] 李春玉,齐艳.我国护理人力资源结构演变及现存问题[J].护士进修杂志,2009,24(1):18-20．

[15] 王红,阮俊,黄杨梅,等.精神疾病暴力行为与急危状态临床流程管理的研究进展[J].护理研究,2013,27(11):3457-3459.

[16] 张丽霞.浅谈精神科门诊护士的多元化角色[J].护士进修杂志,2005,20(12):1148-1149.

[17] 丁霞兰,胡文莉.国内精神科突发事件的发生原因及相应对策[J].中国民康医学,2012,24(3):340-342.

[18] 李海霞,周东升,胡珍玉,等.精神专科医院“以病人为中心”的一体化服务模式探讨[J].中医药管理杂志,2011,19(10):912-915.

[19] 周永静,王红.精神科门诊病人就诊过程的人性化服务[J].全科护理,2011,9(l):66-68.

[20] 曾静.良好沟通在精神科门诊护理工作中的应用[J].中国社区医师, 2012,14(32):294-295.

[21] 周益辉,石顺.浅谈精神科突发事件的预防措施[J].求医问药，2012,10(12):41-42.

[22] 伍剑辉.风险管理在精神科护理管理中的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2013,13(14):68-69.

[23] 刘英.精神科护理风险安全管理探讨[J].中国实用医药,2011,6(14):255-257.

[24] 刘海燕.精神科门诊患者的临床特征及护理对策[J].中外健康文摘,2012,9(11):325-326.

[25] 李燕，金莉娜，郑艳萍，等.精神病患者院前自杀行为的调查及护理对策[J].护理与康复，2008，7(2)：92-93.

[26] 吴惠红,黄海鹰,杨红,等.自制精神科意外预警评分表预防门诊患者意外事件[J].护理学杂志,2012,27(23):66-68.

[27] Perrin-Niquet A.Education in psychiatric nursing,stumbling blocks,avatars and perspectives[J].Sonia Psychiatrie,2010,267:7-8.

·综述·

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0626-04

收稿日期：2015-02-05

作者简介：吴燕波(1978-)，女，本科，护师.