奥曲肽治疗肠梗阻的临床研究

石武山 ，张和钊，白向东 ，王建国 ，马轶明

（1.大同市第三人民医院普外胃肠科，山西大同037008； 2.山西医科大学第一临床医学院，山西太原030001；3.山西省肿瘤医院普外科，山西太原030013； 4.山西省中西医结合医院普外科，山西太原030006）

肠梗阻是常见的外科急腹症，若出现肠绞窄或保守治疗24 h～72 h无效时则应行剖腹探查手术治疗。应用常规方法治疗后患者症状、体征缓解率较低，效果不尽如人意，且行剖腹探查术后再次出现肠梗阻的概率增大。故近年来随着基础医学及临床科研的发展，各种治疗方法及手段不断涌现。而人工合成的生长抑素（奥曲肽）以其不仅能抑制消化液的分泌，促进肠黏膜对消化液的吸收，而且具有作用时间长等优点成为肠梗阻保守治疗的重要措施。近年来，我们在常规治疗方法的基础上联合生长抑素治疗肠梗阻79例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集我院2009年1月-2011年1月间的肠梗阻病例共153例，按入院时间分组：第1例为试验组，第2例为对照组，依此类推。试验组入选病例 79例，其中男 48例，女 31例；年龄（48±15）岁，其中老年人粪性肠梗阻6例，嵌顿性疝致肠梗阻7例，粘连性肠梗阻38例，胃肠道肿瘤引起肠梗阻24例，不明原因的肠梗阻患者4例。对照组入选病例 74例，其中男 45例，女 29例；年龄（47±16）岁，其中老年人粪性肠梗阻4例，嵌顿性疝致肠梗阻4例，粘连性肠梗阻32例，胃肠道肿瘤引起肠梗阻21例，不明原因的肠梗阻患者3例。两组病例在年龄、性别及病因等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准 患者出现胀、痛、吐及肛门停止排气排便等症状（除外因不洁饮食史引起胃肠炎、肾功能不全引起电解质紊乱及糖尿病酮症酸中毒所导致的麻痹性肠梗阻）；腹部正位片示，腹部可见肠管一处或多处积气积便、肠管扩张及气液平面等。

1.1.3 纳入与排除标准 纳入标准：目前诊断为非绞窄性肠梗阻且允许保守治疗的患者。剔除标准：绞窄性肠梗阻患者；严重糖尿病且合并有酮症酸中毒者；对奥曲肽过敏者；严重肝肾功能衰竭者。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规治疗，即禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、补充电解质、营养支持及温盐水灌肠治疗等；试验组患者给予常规治疗联合生长制素（奥曲肽，药品注册证号：H20030555，生产厂家：Novartis Pharma Stein AG），0.1 mg皮下注射，1次/8 h。

2 结 果

2.1 疗效标准

治愈：腹部正位片示胃肠道积气积便消失，无液气平面存在；无胀、痛、吐等临床症状，正常排气排便。好转：腹部正位片示胃肠道积气积便基本消失，偶可见少量小的液气平面存在；腹部胀、痛、吐等临床症状明显改善，有排气排便，尚不完全通畅。无效：腹部正位片示胃肠道积气积便仍存在，液气平面无减少，反而有增多或增大趋势；腹部胀、痛、吐等临床症状无改善或有加剧，无排气排便。

2.2 疗效观察

2.2.1 总体疗效比较 对照组经治疗后治愈39例（52.70%），好转18例（24.32%），无效17例（22.97%），总有效率为77.03%。试验组经治疗后治愈66例（83.54%），好转11例（13.92%），无效2例（2.53%），总有效率为97.47%。经治疗后试验组治愈率、有效率均较对照组明显提高（P<0.05）。

2.2.2 症状缓解情况 结果见表1。

表1 两组病例症状缓解情况比较 （例）

由表1可以看出，对照组经治疗后腹痛腹胀缓解46例（62.16%），试验组经治疗后腹痛缓解、腹胀消失74例（93.67%），两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2.3 肛门排气时间及住院时间比较 对照组患者肛门排气排便平均时间为（7.0±2.53）d，试验组患者肛门排气排便时间平均为（3.10±1.20）d；对照组患者平均住院时间为（11.25±2.65）d，试验组患者平均住院时间为（6.78±3.01）d。试验组患者肛门排气排便时间及平均住院时间均较对照组明显缩短（P<0.05），即奥曲肽可促进肠梗阻患者胃肠道功能尽快恢复。

2.3 不良反应

试验组患者中有1例出现奥曲肽注射部位局部疼痛症状，2例出现低血糖反应，未发现其他不良反应。

3 讨论

3.1 肠梗阻发生机制

肠梗阻时肠腔积液主要是胃液、胰液、胆汁、肠液的积聚及肠管扩张，同时肠管变薄、肠道黏膜通透性增加及其吸收减少导致。其主要原理可能是梗阻近端肠管内大量液体积聚，在肠道细菌作用下产生大量气体（如 N2、CO2、NH3等）导致肠管膨胀和压力升高；同时肠管壁变薄，黏膜通透性增加，细菌移位，产生大量炎性介质（如IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子等），刺激肠腔释放抗吸收激素、前列腺素和旁分泌物质，使肠腔内的液体积聚加重；进而使肠系膜动脉血供减少、肠黏膜上皮缺血缺氧，肠壁通透性进一步增大，肠壁静脉及淋巴管回流受阻，肠腔渗出液增多，更增加了肠腔内液体与气体的聚集，加剧了肠管扩张及细菌移位，启动全身炎性反应的靶位点，出现全身感染和低容量休克，削弱了机体抵抗力，进而损伤多脏器功能，影响机体自身的抵抗力［1］。

常规治疗中的胃肠减压可通过人体正常管道机械性地吸出胃肠道内部分积气积液，可暂时部分缓解腹胀症状，但导致大量胃肠道液体丢失。丢失的胃肠道液体内含有大量电解质及酸根离子，加剧机体水电解质及酸碱平衡失调，引起机体内环境紊乱。如果能够采取既减少胃肠道分泌消化液，又促进胃肠道吸收消化液的治疗措施，则能够尽可能维持机体内环境稳态，保持机体抗病能力；同时减轻胃肠道压力，使肠管得到足够的休息空间，尽可能恢复其蠕动功能，肠梗阻的症状及体征就有望得到缓解，进而达到治愈该疾病的目的。

3.2 奥曲肽治疗肠梗阻机制

奥曲肽是一种长效生长抑素类似物，其具有重要生物学活性的4个氨基酸排列顺序与天然生长抑素相同，可与生长抑素受体（广泛存在于中枢神经系统、垂体和胰腺β细胞等处）结合产生生物学效应。由于结构较稳定不易被酶降解，故作用较强且持久，半衰期延长（半衰期较天然生长抑素长约30倍左右）。与天然生长抑素相似，奥曲肽不仅抑制胃肠道激素（如5-HT、胃泌素、血管活性肠肽、糜蛋白酶、胃动素、胰高血糖素等）的分泌，减少消化液在胃肠道内聚集，还能促进肠黏膜对消化液的吸收，减少机体丢失电解质，维持内环境稳态；同时减轻肠腔内压力，降低肠黏膜的通透性，抑制细菌移位的发生，减少肠道内气体的产生。已有实验证实生长抑素能够刺激离体家兔回肠对钠和氯的吸收，减少消化液的丧失，同时能够保护肠黏膜及降低肠黏膜的通透性，阻断肠梗阻病程中的恶性循环［2-6］。其次，奥曲肽还可抑制LH对GnRH的反应，降低内脏血流，对肠梗阻发挥治疗作用。然而奥曲肽抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素的作用亦与天然生长抑素相似，对机体可能产生一定的副作用。

奥曲肽治疗肠梗阻的作用机制包括：①减少胃肠道内消化液的分泌。奥曲肽抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道各类激素和胰腺内外分泌激素的病理性分泌过多，减少消化液在肠腔内积聚，减轻梗阻近端肠管内压力，减弱肠管的扩张程度，给肠道足够的时间重建水、电解质平衡及恢复肠管平滑肌功能，降低梗阻以上扩张肠管肠壁缺血和坏死出现的可能［3］。②促进肠壁水肿消退。门脉系统回收肠管的静脉回流，奥曲肽有降低内脏血流的作用，通过降低门脉压力，促进肠管静脉回流，使肠壁淤血水肿减轻，改善肠壁的血运，抑制炎症介质释放，促进炎症消退和纤维素的吸收，减轻肠粘连的发生［4］。③促进肠道对水和钠离子等电解质的吸收，降低水、电解质和酸碱失衡发生概率，进一步维持内环境稳态，保持机体抵抗力，减轻梗阻近端肠腔内消化液的聚积、肠管内压力和肠管的扩张。④保护肠黏膜屏障。改善肠壁血运，避免因缺血缺氧而产生大量炎性介质（如肿瘤坏死因子α及白介素2释放）损伤肠黏膜细胞，保护肠黏膜屏障，从而减少细菌易位的发生，防止全身性炎性反应的发生，给机体重新修复创造条件。Jimenez-Garcia A等［6］的动物实验证明，奥曲肽能够阻断细胞免疫对肠壁的损伤，减少炎症渗出［5-6］。⑤奥曲肽还有明显抑制肿瘤细胞生长的作用，其应用于恶性肿瘤引起的肠梗阻能够很好控制临床症状及提高生活质量，并且是安全的［7-8］。其抗肿瘤可能机制包括：首先，奥曲肽通过与细胞表面的SSTR特异性结合，激活SSTR，激活一系列信息传导途径而产生抑制肿瘤细胞增殖效应；其次，还可通过其对促细胞生长激素或因子的抑制作用，进而产生间接抑制肿瘤细胞增殖的效应［9］；同时奥曲肽还能促进细胞凋亡及阻滞细胞周期进程、抑制血管内皮生长因子及免疫调节等［10］。

本研究结果显示，试验组有效率较对照组高，梗阻缓解时间缩短，且恢复肛门排气和住院时间较对照组明显缩短。其胃肠减压量可减少至100 mL/d~200 mL/d，且电解质紊乱程度亦较轻，说明早期应用生长抑素可以有效减少胃肠液的分泌，及时阻断肠梗阻时病理生理恶性循环的发展，部分病人可以撤去胃肠减压管，有利于改善晚期恶性肿瘤肠梗阻患者的生活质量。治疗组的治愈率比对照组高，意味着使用生长抑素后中转手术治疗的病例减少。实验证实奥曲肽能够降低肠黏膜的通透性，对肠黏膜有一定的保护作用，可减低肠梗阻时毒素吸收和细菌移位等病理生理过程。同时值得注意的是，奥曲肽可抑制胰腺分泌功能，有导致低血糖反应发生的可能；抑制生长激素的分泌，影响儿童的生长发育，故未成年人慎用。

［1］吕云福，邹声泉，詹文华，等.肠梗阻诊断治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：92-95.

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